Programme scientifique

Le syndrome d’activation macrophagique et maladie de Still de l’adulte : à propos de cinq cas

Introduction :
Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est une complication rare, potentiellement mortelle, et peu connus des maladies rhumatismales. Ce syndrome est décrit chez les patients qui ont un lymphome, au cours des infections graves et au cours des maladies rhumatismales notamment le lupus érythémateux systémique et plus particulièrement la maladie de Still de l’adulte.
Matériels et méthodes :
Pour déterminer si le SAM est associée à un phénotype particulier de la maladie de Still de l’adulte, nous rapportons les caractéristiques cliniques biologiques et évolutives de cette complication Résultat:
Nous rapportons 5 cas de SAM (quatre femmes et un homme) diagnostiqués dans le département de rhumatologie de Monastir. L'âge médian au moment du diagnostic de la maladie de Still était de 32,5 ans (10 à 57 ans). L'âge médian au moment du diagnostic du SAM était de 38,5 ans. Nous avons recueilli les données cliniques et biologiques. Le SAM était la première manifestation de la maladie de Still dans 2 cas. Les principaux symptômes étaient la fièvre, une éruption cutanée, une arthralgie et une lymphadénopathie dans tous les cas. La concentration sérique de férritine était constamment élevée (> 4000 pg / L dans tous les cas). Deux patients ont présenté une coagulopathie et une patiente a présenté une insuffisance rénale causée par une micro angiopathie. L’hypertriglycéridémie et l’atteinte hépatique ont été observés dans tous les cas. L'admission en réanimation était nécessaire dans 2 cas. Le diagnostic du SAM était retenu sur la présence de signes d’hémophagocytose sur le myélogramme chez tous les patients. Le traitement comprenait des corticostéroïdes pour tous les patients, des perfusions intraveineuses d’immunoglobulines pour trois cas et une plasmaphérèse pour une patiente. Avec un suivi allant de 1 mois à 6 ans, les patients étaient en rémission sous prednisone et méthotrexate.
Conclusion :
Le SAM est une pathologie probablement sous-estimée. Peu d’études se sont intéressées aux particularités épidémiologiques de cette pathologie. Le diagnostic de SAM repose sur l’association de signes cliniques, biologiques et histologiques ou cytologiques. Il s’accompagne d’un mauvais pronostic et une mortalité élevée. Les corticoïdes, immunoglobulines par voie intraveineuse et les immunodépresseurs peuventt améliorer le pronostic, tandis que la thérapie anti-infectieuse est très importante et nécessaire à instaurer pour accompagner les patients présentant une infection active.

TOLERANCE HEPATIQUE DU METHOTREXATE CHEZ LES ENFANTS SUIVIS POUR ARTHRITE JUVENILE IDIOPATHIQUE

Introduction :
Le méthotrexate (MTX) est fréquemment utilisé dans le traitement des formes destructries et systémiques de l’arthrite juvénile idiopathique (AJI). Son métabolisme hépatique laisse prévoir une toxicité d’autant plus qu’il est utilisé précocement dans la vie. Notre but est d’étudier l’effet hépatique à court et à long terme de l’utilisation prolongée du MTX au cours de l’AJI.
Matériels et méthodes :
Etude rétrospective de patients suivis pour AJI (diagnostic rtenu selon les critères de l'ILAR) et traités par MTX. On a recueilli les paramètres de la fonction hépatique avant la mise en route du traitement par MTX et au cours du suivi.
Résultat :
Trente trois enfants étaient suivis pendant une durée moyenne de 7,5ans (minimum 1an). Leur âge moyen au début de leur maladie était de 7ans [1,5-15 ans]. Ils étaient atteints d’une forme systémique dans 10cas, d’une spondylarthropathie dans 4cas, et d’une polyarthrite séronégative dans 13cas et séropositive dans 2ans. Le MTX a été prescrit en monothérapie dans 20 cas (à la dose moyenne de 0,3mg/kg/semaine), en association à la Salazopyrine dans 3cas et aux Anti TNF alpha dans 10cas. Les anti-inflammatoires non stéroidiens ont été utilisés chez la moitié des enfants.
Ce DMARD a été utilisé en moyenne pendant 7ans [2mois-16ans], il a été arrêté dans 7 cas pour inefficacité et dans 2 cas pour intolérance digestive. Une cytolyse hépatique à 5fois la normale a été constaté chez un enfant après 2ans de traitement ; l’arrêt du médicament a permis la normalisation progressive des paramètres hépatiques au bout de 6mois.
Conclusion :
L’hépatotoxicité semble être très faible et non fréquente pour le MTX qui constitue un traitement d’une importante efficacité au cours de l’AJI. Toutefois, ceci ne dispense pas d une surveillance regulière et rapprochée des paramètres hépatiques.

Impact de l’obésité sur l’activité de la maladie, l’atteinte structurale et la qualité de vie au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
Une prévalence plus importante de l’obésité et du surpoids a été reportée au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques comparativement à la population générale. Toutefois, l’effet exact de l’obésité est peu connu. Nous nous proposons d’étudier l’effet de l’obésité sur l’activité de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et d’évaluer son impact sur l’atteinte structurale et sur la qualité de vie des patients.
Matériels et méthodes :
Etude transversale portant sur 119 patients atteints de PR. Nous avons recueilli les caractéristiques cliniques, l’indice de masse corporelle (IMC), les données biologiques et radiologiques. Nous avons réalisé une étude comparative entre 2 groupes de patients : PR obèses (IMC≥30 kg/m²) et PR non obèses (IMC INF 30 kg/m²) pour déterminer l’influence de l’obésité sur l’activité de la maladie (DAS28), la qualité de vie (HAQ), et l’atteinte structurale (score de Sharp modifié).
Résultat :
Ils s’agissaient de 27 hommes et 92 femmes âgés en moyenne de 51,03 ±12,59. La PR évoluait en moyenne depuis 15,6± 14,3 ans. L’obésité était notée chez 30,3% des patients et elle était plus fréquente chez les femmes (33,7%) que les hommes (18,5%) mais de façon non significative (p=0,13). Les patients obèses avaient un DAS28 moyen de 5,4± 1,55 et aucune différence statistiquement significative entre les 2 groupes n’a été trouvée avec le groupe des PR non obèses (p=0,71). La qualité de vie des patients PR obèses (HAQ=1,49±0,18) était comparable à celle des patients PR non obèses (HAQ=1,38±0,84), p=0,51. Concernant l’atteinte structurale, le score de Sharp modifié était plus bas chez les sujets PR obèses (64,97±82,28) comparativement aux sujets non obèses (113,64±122,62) et ceci de façon significative (p=0,032).
Conclusion :
Au cours de la PR, l’obésité ne modifie pas l’activité de la maladie et n’altère pas la qualité de vie des patients, mais elle serait un facteur protecteur contre l’atteinte structurale.

EFFICACITE DES ANTI-TNF SUR LES COXITES AU COURS DES SPONDYLARTHROPATHIE

Introduction :
L’atteinte de l’articulation coxofémorale est fréquente au cours des spondylarthropathies (SpA). Elle modifie le pronostic fonctionnel et altère la qualité de vie des malades. Le but de cette étude est d’évaluer l’effet des anti-TNF sur cette atteinte.
Matériels et méthodes :
Eude rétrospective, entre 2002 et 2013 incluant les patients suivis pour SpA compliqué d’une coxite et qui ont été traités par un anti-TNF pendant au moins 12 mois.
Résultat :
Il s’agit de 22 patients (19 hommes et 3 femmes) âgés en moyenne de 38 + 11.6 ans. L’âge de début de la maladie était de 24.4 + 9.3 ans. Il s’agissait d’une spondylarthrite ankylosante primitive dans 18 cas et d’un rhumatisme psoriasique dans 4 cas. La coxite était bilatérale dans 50% des cas (n=12). Les patients étaient sous anti-TNF depuis 4.2 ans (extrêmes : 2-8ans). L’adalimumab était utilisé dans 2cas, l’infliximab dans 6 cas et l’etanercept dans 14 cas. Les indices d’activité de la maladie BASDAI et BASFI, initialement à 6.3 et 6.6, ont diminué après 24 semaines d’anti-TNF à 3.46 et 3.8. Une amélioration des symptômes de la hanche atteint 86% des cas (n = 19) mais l’examen clinique et l’aspect radiologique de la hanche étaient stables par rapport à ceux avant l’utilisation des anti-TNF. Une aggravation a été notée dans 3 cas ayant nécessité le recours à : la synoviorthèse, une prothèse totale de la hanche ou le switch vers un autre anti-TNF.
Conclusion :
: L’utilisation des anti-TNF permet de contrôler l’activité de la maladie et d’améliorer les symptômes de hanche mais elle ne permet pas une amélioration radiologique. Le contrôle de l’activité de la maladie permettrait d’empêcher les lésions de hanche ou de les retarder. [1] Dongxue Wang, Li Ma, Donghai Wu. Efficacité de l’étanercept dans les coxites de la spondylarthrite ankylosante. Revue du Rhumatisme, Volume 78, Issue 5, October 2011, Pages 488-489

EXISTE-T-IL UNE CORRELATION ENTRE L’EPITOPE PARTAGE ET LA SEVERITE DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ?

Introduction :
Introduction L’association du locus HLA DRB1 à la PR a été rapportée dans plusieurs études, notamment pour les allèles DRB1*04; DRB1*01; DRB1*10 et DRB1*14 (allèles de susceptibilité connus à la PR). Ces allèles possèdent en commun une séquence d’acides aminés : épitope partagé (EP). Cet épitope partagé semble lier des autoantigénes anormalement citrullinés et fréquemment retrouvées dans les liquides synoviaux rhumatoïdes, qu’il présenterait aux lymphocytes T. But Le but de notre travail consiste à étudier l’association entre l’épitope partagé et la PR, avec pour objectifs de rechercher une implication de ces antigènes à risque sur la sévérité de la polyarthrite rhumatoïde ;
Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude prospective incluant 81 patients ayant une PR validant les critères de l’ACR. Tous nos patients ont bénéficié d’un examen clinique, biologique, immunologique, radiologique, d’une mesure de l’activité de la maladie grâce aux différents paramètres d’activité: (DAS28, HAQ, indice de Sharp) et d’un typage HLA-DQ.
Résultat :
Il existe une corrélation significative entre la PR et l’EP (p=0,036). Le sexe des malades est corrélé avec l’EP uniquement lorsqu’il est en simple dose. L’âge de début de la maladie n’est pas influencé par le génotype des patients (p=0,25). Les MEA sont fortement corrélées avec l’EP en simple dose. En considérant les MEA séparément, nous remarquons que l’atteinte pulmonaire est corrélée à l’EP uniquement pour les PR homozygotes. L’atteinte osseuse est, par contre, corrélée négativement avec l’EP lorsqu’il est en simple dose. Le facteur rhumatoïde est associé à l’EP en simple dose. Pour l’anti-CCP, cette corrélation est observée uniquement pour les PR ayant l’EP à l’état simple dose.
Nous n’avons pas trouvé une corrélation significative entre l’EP et le taux sérique des anti-CCP. L’atteinte structurale n’est pas influencée par l’état antigénique des malades et les PR HLA-DR4 sembleraient être moins atteintes. La présence de l’EP semble jouer un rôle dans la sévérité de la maladie. En effet, les PR les plus résistantes aux traitements de fond et ayant nécessité un traitement par biothérapie sont celles ayant l’allèle à risque DRB1*0401.
Tous les patients ont été traités par corticothérapie à une dose moyenne de 7,25 mg/j. Le traitement de fond est le Méthotrexate (MTX) pour 64 malades en association à la Sulfasalazine pour 11 malades. 11 malades ont été traités par la Sulfasalazine seule, 4 par antipaludéen de synthèse et 2 par Leflunomide. Un traitement par biothérapie a été indiqué pour 30 malades dont 14 traités par l’Infleximab (Rémicade*), 9 par le Rituximab (Mabthéra*), 3 par l’Adalimumab (Humira*) et 4 par l’Eténercept (Enbrel*). Parmi ces malades 16 sont porteurs de l’EP : 12 sont DRB1*0401 dont un homozygote pour cet allèle et 4 sont DRB1*0101. Nos résultats permettent d’avancer que l’EP, en particulier l’allèle HLA-DRB1*0401, constituerait un facteur de résistance de la maladie aux DMRADs.
Conclusion :
Nos résultats, montrent que l’allèle DQB1*0302 est associé aux facteurs de susceptibilité pour la PR, il est aussi fortement lié aux formes séropositives et à la sévérité clinique et aux formes érosives de la maladie. L’implication des gènes DQ dans la PR n’est pas admise par tous les auteurs

Effet sur la densité minérale osseuse de l’AREDIA® au cours de l’Ostéogenèse Imparfaite

Introduction :
Problématique : l’ostéogenèse imparfaite (OI) est une maladie génétique qui regroupe un ensemble d’affection caractérisé par une fragilité osseuse à l’origine de fracture à répétition et de déformations osseuses.
L’avènement de pamidronate (Aredia® ) semble améliorer le pronostic et la qualité de vie des patients atteints de cette affection. But du travail : Etudier l’efficacité de pamidronate au cours de l’OI de l’enfant en évaluant l’incidence fracturaire, le gain de la densité minérale osseuse et l’amélioration de la qualité de vie.
Matériels et méthodes :
étude prospective longitudinale d’une cohorte d’enfants suivis du janvier 2003 au Mars 2010. pamidronate administré à la dose de1.5mg/kg/2 mois pendant 18 mois,soit une dose cumulée totale de 9 mg/kg.L’évolution a été faite sur des paramètres cliniques,radiologiques et ostéo densitométriques. Les variables calculés sont la DMO au niveau du rachis lombaire en gr/cm2,le Z score, le gain en DMO en Gr/cm2 et le gain en Z score en DS.Pour les enfants de moins de 5 ans, seuls la DMO au niveau du rachis lombaire et le gain en DMO sont calculés
Résultat :
: Nous avons colligé 14 enfants, quatre sont atteints d’une OI type 1 et 10 de type 2. L’âge moyen au moment du traitement était de 6.05 ans (6 mois-14 ans). Sous pamidronate, nous avons constaté une diminution significative de l’incidence fracturaire moyenne (p=0.02), et ce malgré une amélioration de la mobilité des patients qui augmente le risque de chute et donc de fracture.
Nous avons observé une augmentation statistiquement significative du degré d’autonomie la marche. De même, la douleur a disparu chez tous les enfants sauf un qui présente une forme très sévère. L’ostéo densitomètie a montré une augmentation significative de la masse osseuse au rachis lombaire (p=0.034) avec un gain moyen de 0.11 +0.096 (0.10-0.24) gr/cm2. Le gain en Z score était de 1.31+0.55 DS (0.40-1.9)
Conclusion :
notre étude confirme que le pamidronate (Aredia® ) en perfusion intraveineuse, bien que sans effet curatif, constitue un traitement efficace au cours de l’OI. Ce médicament diminue l’incidence des complications les plus handicapantes de la maladie : les fractures et la douleur et augmente la masse osseuse

PROFIL DENSITOMETRIQUE ET RADIOLOGIQUE CHEZ DES PATIENTES GONARTHROSIQUES

Introduction :
Arthrose et ostéoporose sont deux affections extrêmement répandues dont la prévalence augmente fortement avec l âge et dont le coût combiné représente un problème de santé publique
Matériels et méthodes :
Etude prospective cas-témoins transversale et comparative concernant 57 patientes suivies pour gonarthrose (G1) et 44 témoins appariées pour l’âge et le sexe (G2). L’objectif est de définir les prévalences comparées de la masse osseuses et sa corrélation avec les caractéristiques radiologiques de la gonarthrose pour (G2).
Résultat :
En comparant les deux groupes témoins et malades, il n y avait pas de différences significatives de la DMO moyenne et du T-score moyen au niveau de tous les sites de mesure. De même, il n y avait pas de différence significative des prévalences de l’ostéoporose et de l’ostéopénie dans les deux groupes. Les valeurs moyennes de l’IMC étant différentes dans les deux groupes, on a comparé les résultats densitométriques des patientes et des témoins selon l’IMC. Cci n’a pas révélé de différence significative aux différents sites de mesure.
Le pincement de l’interligne articulaire était plus important en cas de perte osseuse avec des résultats significatifs au genou gauche. L évolutivité radiologique évaluée selon la classification de Kellgren n’a pas eu d impact sur le statut minéral osseux. Dans 83,3% des cas le stade radiologique de kellgren ne dépasse pas le stade 2.
Conclusion :
Notre étude a échoué à prouver la relation inverse entre arthrose et ostéoporose fréquemment rapportés. On ne trouve pas de corrélation positive entre le statut minéral osseux (global, fémoral et lombaire) et l évolutivité de la gonarthrose. Ceci serait expliqué par l’effectif réduit de la population, le caractère transversal de l’étude et que 83% des malades n’avaient pas de gonarthrose radiologique avancée.

Homocysteinemie au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
Il est actuellement établi que l’hyperhomocystéinémie constitue un facteur de risque cardiovasculaire indépendant et de même est la polyarthrite rhumatoïde (PR). L’objectif de ce travail est d’évaluer l’homocystéinémie plasmatique chez les patients atteints de PR et de rechercher les facteurs prédictifs d’hyperhomocystéinémie au cours de la PR
Matériels et méthodes :
Etude transversale incluant 80 patients suivis pour PR (critères ACR 1987) sur une période de 6 mois. Ont été exclus les patients présentant une affection pouvant influencer le métabolisme de l’homocystéinémie. Les données cliniques, paracliniques et les paramètres d’activité de la maladie ont été recueillis puis analysés. L’homocystéinémie était dosée dans le sang chez tous les patients.
Résultat :
80% de nos patients étaient de sexe féminin. L’âge moyen était de 50ans [19-84]. La durée moyenne d’évolution de la maladie était de 125,27 mois [2-432]. 56,25% de nos patientes étaient ménopausées. Dix de nos patients sont des fumeurs. L’obésité était notée dans 18,75% des cas. La concentration moyenne de l’homocystéinémie était de 12 μmol [3,8 à 46,10] (valeur normale < 15 μmol/l).
Une hyperhomocystéinémie était notée dans 38,7% des cas. Les patients qui avaient une hyperhomocystéinémie se caractérisaient par un âge plus avancé (p=0,208) et une maladie plus active (p=0,078) mais la différence n’était pas significative avec ceux n’en ayant pas.
La concentration moyenne en homocystéine était plus basse chez les patients sous MTX (10,31 μmol/l versus 12,60 μmol/l) mais sans atteindre des seuils significatifs (p=1,5) en sachant que 61,9% des patients sous Methotrexate avaient une supplémentation en acide folique. Ces derniers avaient une homocystéinémie qui tendait vers la baisse. Nous n’avons pas noté d’influence de l’activité de la PR sur les valeurs de l’homocystéinémie.
Conclusion :
Ces résultats suggèrent que l’homocystéinémie est élevée au cours de la PR et ceci indépendamment des autres facteurs de risque. Une thérapeutique efficace de la Polyarthrite Rhumatoïde permettait de diminuer le taux plasmatique de l’Homocystéine et donc diminuer le risque cardiovasculaire.