001: Manifestations neurologiques révélatrices du syndrome de Gougerot Sjögren primitif

Introduction :
Le syndrome de Gougerot-Sjörgen (SGS) est une exocrinopathie inflammatoire caractérisée sur le plan clinique par une xérophtalmie et une xérostomie.Outre les manifestations glandulaires,des manifestations systémiques peuvent compliquer le SGS comme l’atteinte neurologique. L’objectif de ce travail est d’analyser les caractéristiques cliniques,thérapeutiques et évolutives de huit patients ayant un SGS primitif (SGSP) avec atteinte neurologique révélatrice.

Matériels et méthodes :
C’est une étude rétrospective portant sur 8 patients présentant un SGSP retenu sur les critères du consensus américano-européen avec atteinte neurologique centrale et/ou périphérique. Le caractère primitif a été retenu sur l’absence de pathologies associées. Nous avons exclu de l’étude les patients présentant une maladie pouvant expliquer l’atteinte neurologique.

Résultat :
Six (75%) de nos patients étaient de sexe féminin, et 2 (25 %) de sexe masculin, avec une moyenne d’âge de 46,54 ± 12,3 ans.L’atteinte neurologique était révélatrice dans tous les cas. Les signes neurologiques initiaux ont précédé l’apparition du syndrome sec chez 5 patients avec un délai moyen de 12,1 mois (pour des extrêmes de 4 mois à 3 ans). Dans 3 cas, les manifestations neurologiques se sont installées 2 ans en moyenne après le syndrome sec. Cependant, aucun patient n’était suivi pour le diagnostic d’un SGS. Il s’agissait d’une atteinte périphérique dans 6 cas[polyneuropathie axonale sensitive pure (3cas), polyneuropathie sensitivomotrice à prédominance sensitive (2cas) et mononeuropathie multiple sensitivomotrice dans un cas].L’atteinte centrale a été observée dans 2 cas sous forme d’atteinte médullaire (1 cas) ou encéphalique (1 cas). Toutes les patientes ont reçu un traitement par corticothérapie,le recours à un traitement immunosuppresseur a été nécessaire dans 2 cas. Après un suivi moyen de 36 mois,l’évolution était favorable dans 5 cas avec une amélioration nette et régression de la symptomatologie initiale, stationnaire dans 2 cas et défavorable dans 1 cas.

Conclusion :
Les manifestations neurologiques sont fréquentes et peuvent précéder le SGS. Cela implique de rechercher un SGS devant toute manifestation neurologique inexpliquée.

002: Les myopathies inflammatoires en milieu rhumatologique: à propos de 13 cas

Introduction :
Les myopathies inflammatoires sont un groupe hétérogène de pathologies comportant cinq entités : la dermatomyosite, la polymyosite, la myosite à inclusions, la myopathie nécrosante auto-immune et les syndromes de chevauchement ou myosites des connectivites. Le but de notre étude est de déterminer les aspects cliniques, biologiques et histologiques ainsi que de relever les difficultés diagnostiques dans une série de patients porteurs de myopathies inflammatoires.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 13 cas de myopathies inflammatoires colligés au service de rhumatologie du CHU Farhat Hached de Sousse.

Résultat :
Notre population se compose de 4 hommes et 9 femmes avec un âge moyen de 39,4 ans. Il s’agit de 10 cas de polymyosite et 3 cas de myosite de chevauchement (2 cas de sclérodermie et un cas de lupus érythémateux systémique). Une association avec une hypothyroïdie était notée dans 2 cas et avec une hépatite auto-immune dans un cas. Les myalgies étaient présentes chez 9 patients et un déficit musculaire proximal était noté dans 11 cas. Les arthralgies étaient présentes dans 6 cas. Les fausses routes étaient rapportées dans 3 cas. Une patiente ayant une polymyosite a présenté une myocardite compliquée d’insuffisance cardiaque et de trouble du rythme. L’élévation des enzymes musculaires était observée dans 11 cas (CPK moyenne : 2800 UI/L) et le syndrome inflammatoire biologique dans 9 cas. Les AAN étaient positifs dans 5 cas avec des anti Jo1 positifs dans 2 cas. L’EMG montrait un tracé myogène chez tous les patients. La biopsie musculaire a montré un infiltrat inflammatoire du muscle dans 9 cas et était non concluante dans 4 cas. Une atteinte pulmonaire interstitielle était objectivée dans 6 cas. La recherche d’une néoplasie sous jacente était négative dans tous les cas. Le traitement consistait à une corticothérapie générale avec une dose qui varie entre 0,5 et 1,5 mg/kg/j d’équivalent prednisone dans les 13 cas avec recours aux immunosuppresseurs prescrits devant une corticodépendance dans 6 cas (l’azathioprine dans 4 cas, le cyclophosphamide dans un cas et le méthotrexate dans deux cas). Deux patientes ont bénéficié de traitement par rituximab (scléromyosite : 1 cas, polymyosite avec myocardite : 1 cas).

Conclusion :
Les myopathies inflammatoires sont des pathologies potentiellement graves vu leurs complications (cardiaques et respiratoires) et leur association assez fréquente aux néoplasies. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et histologiques. Les formes douteuses ne sont pas rares et se voient surtout avec les myosites de chevauchement.

003: Maladie de Behçet : à propos de 27 cas

Introduction :
La maladie de Behçet est une maladie inflammatoire chronique dont le substratum anatomique est une vascularite pouvant toucher tous les vaisseaux de l’organisme. Ses manifestations cliniques sont polymorphes. Le but de notre travail est d’étudier les aspects cliniques et thérapeutiques dans une série de patients Tunisiens.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 27 cas de maladie de Behçet diagnostiqués selon les critères du Groupe international d’étude sur la maladie de Behçet, colligés au service de rhumatologie du CHU Farhat Hached de Sousse.

Résultat :
Notre population se compose de 20 hommes et 7 femmes d’un âge moyen de 35,4 ans [21-56]. L’âge moyen de début des symptômes était 29,6 ± 9,5 ans. Les atteintes inaugurales les plus fréquentes étaient cutanéo-muqueuses (40,7%) et articulaires (33,3%). La fréquence des manifestations cliniques était comme suit : l’aphtose buccale dans tous les cas, l’aphtose génitale dans 81,4% des cas, la pseudo-folliculite dans 40,7% des cas, l’érythème noueux dans 22,2% des cas, l’atteinte articulaire (monoarthrite, polyarthrite, polyarthralgie) dans 88,8% des cas, l’uvéite dans 11,1% des cas, les thromboses veineuses dans 11,1% des cas, les thromboses artérielles dans 3,7% des cas, les anévrismes artériels dans 3,7 % des cas, l’atteinte neurologique dans 11,1 % des cas et l’atteinte psychiatrique dans 3,7% des cas. Le test pathergique était positif chez 41,6 % des patients. Un typage HLA B51 était positif chez 33,3% des patients ayant bénéficié de typage HLA. Les traitements utilisés étaient : la colchicine (96%), les AINS (64%), une corticothérapie avec une dose variant de 10 mg à 1mg/kg/j d’équivalent prednisone (72%), le cyclophosphamide (11,1%) et les AVK (11,1%).

Conclusion :
Notre série se caractérise par la prédominance masculine, la fréquence élevée des manifestations articulaires et cutanéo-muqueuses comme la plupart des séries colligées en milieu rhumatologique.

004: Particularités de la maladie de Behçet de la femme

Introduction :
La maladie de Behçet est une pathologie inflammatoire systémique touchant habituellement l’homme jeune. Plusieurs études suggèrent que le sexe influence le cours évolutif de la maladie et que la maladie de Behçet chez la femme est moins sévère. Nous en rapportons 7 cas de maladie de Behçet chez la femme.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 7 patientes atteintes de maladie de Behçet répondant aux critères du Groupe international d’étude sur la maladie de Behçet, colligés au service de rhumatologie du CHU Farhat Hached de Sousse.

Résultat :
Sur 27 cas de maladie de Behçet, seulement 7 étaient des femmes avec un âge moyen de 38,1 ± 8,9 ans. L’âge moyen de début des symptômes était de 30,2 ± 4,4 ans. Les manifestations cutanéo-muqueuses étaient une aphtose buccale présente dans tous les cas (objectivée à l’examen dans 85,7% des cas), une aphtose génitale dans 6 cas, un érythème noueux dans 28,7% des cas, une pseudo-folliculite dans 14,3% des cas et des lésions acnéiformes dans 14,3% des cas. Le pathergy test fait dans 57,1% des cas était positif dans la moitié des cas. Les arthralgies étaient présentes dans tous les cas. L’examen physique trouve une monoarthrite dans 42,5% des cas et une oligoarthrite dans 28,6% des cas. Les thromboses veineuses ainsi que l’uvéite étaient observées dans 14,3% des cas.

Conclusion :
La maladie de Behçet dans notre série se caractérise par la bénignité des manifestations systémiques. Les atteintes les plus fréquentes étaient cutanées et articulaires.

005: La maladie de Horton: étude épidémiologique clinique et thérapeutique de 26 cas

Introduction :
La maladie de Horton est actuellement bien connue et les délais diagnostiques ont été beaucoup raccourcis. Le diagnostic ne reste difficile que devant des formes atypiques.

Matériels et méthodes :
Nous présentons les résultats d' une étude rétrospective menée sur des dossiers de 26 cas de maladie de Horton colligés entre 1990-2011.

Résultat :
Il s'agit de 17 femmes (65%) et 9 hommes (34%). L'âge moyen au moment du diagnostic était de 70 ans (55-82 ans). Le mode de début était progressif dans 16 cas (61.5%) et aigu ou subaigu dans 10 cas (38%).L'asthénie et l'amaigrissement ont été observés dans 21 cas (80%) et la fièvre chez 10 patients (38%). Dans 3 cas, une fièvre isolée prolongée pendant plus de 3 semaines a constitué l'unique symptôme de la maladie. Les céphalées étaient quasi-constantes (95.5%), permanentes dans 18 cas (69%), paroxystiques dans 8 cas (30%). La claudication intermittente de la mâchoire et l'hyperesthésie du cuir chevelu étaient présentes dans respectivement dans 11 et 12 cas . Une pseudo polyarthrite rhizomélique typique a été observée dans 9 cas. Une baisse de l'acuité visuelle a été retrouvée dans 11 cas. Une cécité monoculaire inaugurale a été notée dans 1 cas. Une abolition des pouls temporaux a été observée dans 13 cas et une inflammation ou induration des artères temporales respectivement dans 5 et 4 cas. Des manifestations ORL ont été notées dans 10 cas à type de vertige (3cas), hypoacousie (2cas), dysphonie (2cas), dysphagie (1cas), troubles du gout (1cas), œdème de la face (1cas). Quatre malades ont présenté des manifestations neurologiques à type de confusion mentale (2 cas) ou de syndrome dépressif (2cas). Un syndrome inflammatoire biologique était quasi constant (95.5%) et une cholestase an ictérique a été notée dans 50% des cas. La corticothérapie a été la base du traitement chez tous les malades avec une dose initiale 0.5 et 1mg/kg/j de prednisone. 8 malades ont bénéficié d'un bolus de méthyl prednisolone initial (0.5 à 1 g/j pendant 3 jours). L'évolution a été favorable dans 13 cas avec un recul moyen de 5 ans et demi (2-14 ans). 4 malades sont décédés 3 mois après le diagnostic (un VAC, une péritonite dans les suites opératoires d'un ulcère duodénal iatrogène, un décès de cause inconnu). 2 malades sont encore sous traitement.

Conclusion :
La précocité du diagnostic et du traitement de la maladie de Horton constituent les seuls garants pour prévenir l'apparition des complications imprévisibles de la maladie.

008: Manifestations neuropsychiatriques du lupus érythémateux systémique : étude de 78 cas

Introduction :
Les manifestations neuropsychiatriques du lupus érythémateux systémique, encore appelées neuro-lupus, constituent l’un des signes de gravité de la maladie. Elles sont caractérisées par leur grande variabilité clinique. Ce travail est une étude descriptive des principales manifestations du neuro-lupus.0

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective effectuée sur 78 dossiers de patients lupiques hospitalisés dans le service de rhumatologie du CHU Farhat Hached entre 1998 et 2013. Le diagnostic de LES a été retenu devant 4 critères de l’ACR.

Résultat :
Il s’agit de 90% de femmes et de 10% d’hommes d’âge moyen de 40.4 ans. L’atteinte articulaire était présente dans 91% des cas suivie par l’atteinte cutanée à type d’érythème en aile de papillon dans 70% des cas. Des manifestations neuropsychiatriques étaient notées dans 25 % des cas, tous de sexe féminin. Il s’agissait de céphalées dans 40% des cas, d’un syndrome dépressif dans 35% des cas, d’un AVC dans 20% des cas et d’un seul cas de crises convulsives. Les anti DNA natifs étaient positifs chez 95% des malades. Une hypocomplémentémie a été retrouvée dans 45% des cas. Une association positive et statiquement significative a été retrouvée entre la positivité des APL et la survenue d’AVC (p=0.02). Sur le plan thérapeutique on a eu recours à la corticothérapie dans 95% des cas, aux anti paludéens de synthèse dans 55% des cas, aux anti inflammatoires non stéroïdiens dans 40% des cas et aux immunosuppresseurs dans 25% des cas. Des bolus mensuels de cyclophosphamide ont été prescrits chez 5% des patients. L’évolution a été marquée par la survenue de 3 décès dont 2 au décours d’AVC.

Conclusion :
L’atteinte neurologique au cours du lupus est polymorphe et souvent grave, mettant en jeu le pronostic vital. La prise en charge thérapeutique se base souvent sur la corticothérapie et les immunosuppresseurs.

009: Neuropathie axonale au cours du lupus érythémateux systémique : A propos de deux cas

Introduction :
Les manifestations neurologiques au cours du lupus érythémateux systémique (LES) sont fréquentes et polymorphes. Elles sont dominées par les atteintes centrales. Les atteintes périphériques sont observées dans 2 à 30 % des cas. Elles sont largement représentées par l’atteinte des nerfs crâniens, les multinévrites sont rares. Nous en rapportons deux observations.

Matériels et méthodes :

Résultat :
Il s’agissait de deux femmes, d’âge moyen de 47,5 ans. L’atteinte neurologique s’est révélée après un délai moyen d’évolution du LES (au moins 4 critères de l’American College of Rheumatology (ACR) 1997) de 11,5ans [10-13]. Elles ont présenté des paresthésies des membres au décours d’une poussée de la maladie. L’électromyogramme a mis en évidence une neuropathie sensitivo-motrice sévère bilatérale de type axonale. Le complément d’exploration par une biopsie neuromusculaire a confirmé l’atteinte neurogène en mettant en évidence une atrophie neurogène. Une corticothérapie à forte dose a été instaurée avec une évolution favorable et régression des signes dans un cas. Dans le second cas, l’amélioration n’a été obtenue dans le second cas qu’après l’adjonction de bolus de Cyclophosphamide.

Conclusion :
L’atteinte neurologique périphérique au cours du LES doit être recherchée systématiquement devant tout tableau évocateur, afin d’instaurer un traitement adéquat.

010: Maladie de Behçet révélée par des varices du tronc

Introduction :
La maladie de Behçet (MB) se situe au carrefour de plusieurs catégories de maladies inflammatoires, principalement les maladies auto-inflammatoires et les vascularites. La vasculopathie de la MB se distingue des vascularites classiques par l’atteinte concomitante des artères et des veines, de tous diamètres, et par la fréquence des thromboses veineuses. La thrombose cave supérieure est une manifestation rare mais bien connue de la MB. Nous rapportons une observation originale d’une thrombose d’un gros tronc veineux inaugurale d’une MB.

Matériels et méthodes :

Résultat :
Il s’agit d’un jeune homme âgé de 34 ans qui s’est présenté à la consultation pour une ectasie du réseau veineux superficielle du thorax et de l’abdomen. Il a signalé une aphtose buccale récidivante depuis plusieurs années et un syndrome cave supérieur typique remontant à une année. L’examen clinique a mis en évidence une ulcération du scrotum et une circulation veineuse collatérale thoracique et abdominale impressionnante. Le diagnostic de la MB avec une thrombose cave supérieure a été donc envisagée. Le complément d’exploration par une angio-IRM a confirmé la thrombose du tronc veineux innominé et a éliminé une néoplasie pulmonaire sous jacente. La recherche du haplotype HLA B51 s’est avérée positive. Ainsi, le malade satisfaisait aux critères diagnostiques de l’International Study Group (ISG) pour la MB. Un traitement anticoagulant et une corticothérapie à forte dose ont été instaurés et ont permis d’obtenir une amélioration nette du syndrome cave supérieur.

Conclusion :
L’angio-Behçet est un mode de révélation de la MB. Elle constitue une atteinte qui conditionne le pronostic vital surtout quand il s’agit d’anévrismes des artères pulmonaires.

011: anévrismes inflammatoires de l'aorte abdominale : place du traitement endovasculaire

Introduction :
La chirurgie conventionnelle des anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale sous rénale (AAA) est réputée difficile et associée à une morbi-mortalité immédiate élevée et à long terme non négligeable. Durant ces dix dernières années le traitement endovasculaire est de plus en plus réalisé comme alternative dans cette indication.

Matériels et méthodes :

Résultat :
Nous rapportons les cas de 2 patients âgés de 45 ans et 68 ans suivis pour une maladie de Behçet et une maladie de Horton. Ces patients ont été hospitalisés pour des AAA inflammatoires symptomatiques de douleurs abdominales paroxystiques. Les angioscanners ont montré un AAA de 68 mm de diamètre avec un collet proximal de 16 mm de longueur pour le patient atteint de maladie de Horton et un AAA sacciforme de 30 mm de diamètre avec un collet proximal de 20 mm de longueur pour le malade atteint de maladie de Behçet. Nous avons porté l’indication à un traitement endovasculaire pour ces 2 cas devant l’existence d’une anatomie favorable. Sous anesthésie générale et après abord chirurgical des 2 scarpa, nous avons mis en place 2 endoprothèses de type Excluder (Gore®). Un succès technique immédiat a été obtenu dans le cas de la maladie de Behçet avec exclusion totale de l’anévrisme. Les suites opératoires étaient simples et les angioscanners réalisés à 1 mois, 6 mois et 1 an étaient sans particularités. Une conversion chirurgicale immédiate a été réalisée pour le patient atteint de maladie de Horton à cause d’une plicature du jambage iliaque court. Nous avons réalisé une mise à plat greffe classique et les suites opératoires étaient simples.

Conclusion :
Le traitement endovasculaire constitue une bonne alternative à la chirurgie pour les AAA inflammatoires surtout lorsque les conditions anatomiques sont favorables. Ses résultats précoces sont satisfaisants et l’évaluation de ses résultats tardifs nécessite des études plus larges.

012: Manifestations neurologiques de la maladie de Behçet

Introduction :
Les manifestations neurologiques de la maladie de Behçet (MB) sont polymorphes et constituent l’une des principales causes de morbidité et de mortalité. Le but de notre étude est de décrire les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et évolutives de cette atteinte.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective, colligeant les patients atteints de la MB et ayant présenté des manifestations neurologiques.

Résultat :
Il s’agit de 7 hommes et 3 femmes, d’un âge moyen 35,4 ans. Les signes neurologiques ont précédé le diagnostic de la MB dans un cas. Le délai moyen entre les premiers signes de la maladie de Behçet et les manifestations neurologiques étaient de 2,1 ans en moyenne. Les céphalées étaient le symptôme inaugural chez la majorité des patients : 7cas. Par ailleurs, il s’agissait de : thrombose veineuse dans 5 cas, méningite aseptique dans 2 cas, accident vasculaire ischémique artériel dans 2 cas et myélite dans 1 cas. On n’a pas objectivé d’atteinte neurologique périphérique. Le traitement consistait en une corticothérapie, immunosuppression ou anticoagulation selon le type d'atteinte. L’évolution s’est faite vers la l’aggravation dans 5 cas, la rémission complète dans 4 cas et le décès dans un seul cas.

Conclusion :
L’atteinte neurologique de la MB est un facteur déterminant le pronostic vital et fonctionnel des patients. Ceci impose un diagnostic précoce et une prise en charge rapide et efficace.

013: Les uvéites rhumatismales

Introduction :
L’uvéite est une affection qui se définit par l’inflammation du tractus uvéal. Elle peut avoir plusieurs étiologies : infectieuses, inflammatoires ou oculaires spécifiques. Notre étude a pour but de déterminer les caractéristiques des uvéites vues en rhumatologie et les pathologies associées.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les patients suivis dans notre service ayant présenté une uvéite diagnostiquée par un examen ophtalmologique spécialisé.

Résultat :
Il s’agissait de 15 patients (8H/7F) d'âge moyen de 36,2 ans. L’uvéite était antérieure dans 8 cas, une panuvéite a été notée dans 6 cas et une uvéite postérieure dans 1 cas. L'atteinte était bilatérale chez 13 patients. Il s'agissait d'une première poussée dans 6 cas, d'une uvéite chronique récidivante dans 5 cas et de séquelles d'uvéite dans 4 cas.L’uvéite était inaugurale dans 2 cas. Les pathologies sous jacentes retrouvées étaient par ordre de fréquence la spondylarthrite ankylosante (9cas), la maladie de Behçet (3cas), la polyarthrite rhumatoïde (2cas) et le rhumatisme psoriasique (1cas).Onze patients ont été traités par corticothérapie, associée dans 3 cas de maladie de Behçet à un traitement immunosuppresseur avec une bonne évolution clinique sur un suivi de 3 ans.

Conclusion :
L'incidence de l'uvéite est variable au cours des maladies rhumatismales. Elle doit être systématiquement recherchée du fait de sa latence clinique et sa gravité fonctionnelle.

014: Syndrome des antisynthétases et cancer : une association fortuite ?

Introduction :
Les myosites associées aux cancers sont définies par la découverte d’une myosite dans un délai de plus ou moins trois ans par rapport au diagnostic de néoplasie. Les liens entre myosite et cancer sont différents en fonction du type de myosite. Ce risque a été clairement établi dans la dermatomyosite et la polymyosite. Le caractère paranéoplasique du syndrome des antisynthétases manque de preuve statistique. Nous en rapportons une nouvelle observation.

Matériels et méthodes :

Résultat :
Mme J.Z, âgée de 62ans, venait d’être diagnostiquée porteuse d’un syndrome des anti-synthétases, diagnostic retenu devant une myosite clinique, biologique et histologique, des anticorps antisynthétases (anti-JO1) fortement positifs et une pneumopathie interstitielle diffuse au stade de fibrose. Une corticothérapie à la dose de 1 mg/kg par jour a été alors débutée et la mise en route d’un traitement immunosuppresseur était prévue. Cependant, devant la corticorésistance avec une persistance des CPK à 11N et l’apparition d’une thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche, le caractère paranéoplasique du syndrome des anti-synthétases a été évoqué. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien était sans anomalie en dehors de la fibrose pulmonaire déjà connue. La mammographie était normale. En revanche, l’échographie cervicale avait montré une formation kystique thyroïdienne gauche d’aspect suspect, à paroi épaissie irrégulière aménageant de multiples cloisons et siège d’un bourgeon endokystique vascularisé, associée à des microlacunes diffuses au niveau du rachis et du bassin. Le complément d’exploration par une cytoponction du nodule thyroïdien a conclu à un adénocarcinome de la thyroïde. L’IRM médullaire a mis en évidence un tassement vertébral L1 d’allure suspecte avec recul du mur postérieur et épidurite. Le diagnostic d’un micro-carcinome métastatique de la thyroïde a été retenu. La patiente a été adressée en chirurgie carcinologique, l’évaluation est en cours.

Conclusion :
Notre observation soulève l’hypothèse d’un lien potentiel entre syndrome des antisynthétases et néoplasie, en cas d’association à des anticorps anti-Jo1. Ainsi, la recherche d’une néoplasie devrait être systématique devant la découverte d’un syndrome des anti-synthétases.

015: Cirrhose biliaire primitive et lupus érythémateux systémique : une association rare. À propos d'un cas.

Introduction :
La cirrhose biliaire primitive (CBP) est une hépatopathioe chronique d'origine auto-immune due à une destruction progressive des canaux biliaires interlobulaires, responsable d’un désordre cholestatique chronique . Elle peut s'associer à plusieurs maladies auto-immunes telles que le syndrome de Gougerot Sjogrën, le CREST syndrome, l'hépatite auto-immune, la thyroïdite de Hashimoto et la polymyosite. L’association avec le LES est rare et seulement une quinzaine d’observations a rapportée.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons une nouvelle observation de l’association CBP-LES colligée dans le service de Médecine interne EPS Hédi Chaker Sfax-Tunisie, et rappelons les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de cette association.

Résultat :
Patiente âgée de 60 ans, était admise en octobre 2013 et chez qui le diagnostic de LES dans sa forme sévère était retenu devant : une atteinte cutanée (lésion en vespertilio), une atteinte hématologique (leucopénie à 1270 /mm3), un bilan immunologique positif (anticorps antinucléaires à 1/1280 et anti-ADN natifs positifs) et une atteinte rénale (néphropathie lupique stade IV). Elle été traitée par une corticothérapie à forte dose (1mg /kg /j) initiée par 3 boli de Méthylprednisolone , associée à un immunosuppresseur à type de Cyclophosphamide en bolus mensuel et à l’hydroxychloroquine. Par ailleurs, le bilan biologique initial a révélé une cholestase anictérique à 5 fois la normale et une cytolyse à 3 fois la normale. Les sérologies des hépatites virales B et C étaient négatives. Le dosage des anticorps anti-mitochondries a montré un taux positif > à 1/ 40 avec des anti-M2 (AMA2) positifs permettant de retenir le diagnostic de CBP. La ponction biopsie hépatique n'a pas été faite. La patiente a été mise sous acide ursodeoxycholique à la dose de 15 mg/kg/jour, tout en continuant la corticothérapie et les cures d’endoxan déjà instaurée pour le LES. L’évolution était bonne sur le plan clinique et biologique.

Conclusion :
Le LES et la C BP sont deux désordres immunologiques qui surviennent rarement chez la même personne. Toutefois, la recherche de CBP de façon systématique en présence de maladie auto-immune est nécessaire afin d’instaurer un traitement précoce améliorant le pronostic de cette pathologie.

016: Pancréatite aiguë au cours des maladies systémiques : A propos de 4 cas

Introduction :
Les manifestations digestives sont fréquentes au cours de certaines maladies auto-immunes. Elles sont souvent secondaires à l’atteinte du tube digestif de l’œsophage au colon. La pancréatite aiguë (PA) est par ailleurs rarement décrite dans la littérature.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons quatre observations de pancréatite aiguë survenant au cours des maladies systémiques : 2 cas au cours du lupus érythémateux systémique (LES), 1 cas au cours de la sclérodermie systémique (SS) et 1 cas au cours du purpura rhumatoïde ; colligées dans le service de Médecine interne Sfax-Tunisie.

Résultat :
Cas n°1 : patiente âgée de 19 ans, hospitalisée pour fièvre. Le diagnostic de LES était retenu (érythème en vespertilio, polyarthrite non érosive et des AAN positifs à 1/1280 et anti-DNA +). Elle était traitée par corticothérapie à forte dose (CTFD). Elle présentait à J2 des vomissements, un empâtement épigastrique. La lipasémie était élevée à 111U/l. Un scanner abdominal objectivait une pancréatite aigue stade B de Balthazar. L’évolution était bonne sous traitement symptomatique. Cas n°2 : patiente de 25 ans, hospitalisée pour altération de l’état général et vomissements. Le diagnostic de LES était retenu (péricardite, leucolymphopénie, AAN positifs à 1/1280, anti DNA positifs). La patiente était mise sous CTFD. Elle présentait à J3 des douleurs épigastriques, une aggravation des vomissements avec empâtement épigastrique à l’examen. L’amylasémie était à 979 UI/l, la lipasémie à 2329 UI/l. Un scanner abdominal objectivait une pancréatite aigue stade E de Balthazar. L’évolution clinicobiologique était favorable sous traitement symptomatique. Cas n°3 : patiente âgée de 52 ans, suivie depuis 2004 pour Sclérodemie Systémique et traitée par prednisone 10 mg/j et colchicine. Huit ans plus tard, elle présentait des vomissements, des diarrhées liquidiennes, une sensibilité épigastrique. L’amylasémie était > à2 fois la normale. Le scanner abdominal objectivait une pancréatite stade B de Balthazar. L’évolution était favorable sous traitement symptomatique. Observation n°4 : patient âgé de 53 ans, était hospitalisé pour un purpura vasculaire. Les explorations biologiques montraient une hyperamylasémie, une hyperamylasurie et une hyperlipasémie. Le scanner abdominal objectivait une pancréatite aiguë stade B de Balthazar. La biopsie cutanée révélait une vascularite leucocytoclasique avec des dépôts d’IgA à l’IFD. Le diagnostic de purpura rhumatoïde compliqué d’une pancréatite aiguë a été retenu. Le patient était traité par une CTFD. L’évolution était bonne.

Conclusion :
Une PA doit être évoquée chez tout patient atteint de maladie systémique devant un syndrome douloureux abdominal. Elle doit faire pratiquer le dosage des enzymes spécifiques et réaliser une tomodensitométrie abdominale. Un diagnostic et une prise en charge thérapeutique précoce permettraient de diminuer les complications et par conséquent d’améliorer le pronostic.

017: Association maladie cœliaque de l’adulte et lupus érythémateux systémique : A propos de 3 cas

Introduction :
La maladie coeliaque (MC), une maladie classiquement de l’enfant, se voit de plus en plus chez l’adulte. Son caractère auto-immun est actuellement bien établi. Son association à d’autres maladies auto-immunes est décrite. L’association entre MC et lupus érythémateux systémique (LES) est cependant rarement rapportée.

Matériels et méthodes :
Notre étude est rétrospective réalisée au service de médecine interne CHU Hédi Chaker colligeant trois cas d’association entre LES et maladie coeliaque sur une période de 17 ans (1996 à 2013) parmi une série de 215 malades lupiques, soit une fréquence de 1.39 %.

Résultat :
Il s’agissait de trois femmes âgées en moyenne de 28 ans. La MC était concomitante au lupus dans un cas, elle l’a précédé de 6.5 ans en moyenne dans les deux autres cas. Le diagnostic de la MC était porté par les données de l’histologie objectivant une atrophie villositaire et par les marqueurs sérologiques chez les trois malades. Le diagnostic de LES a été posé selon les critères de l’ACR. Il s’agissait d’une forme sévère de LES chez une patiente avec une atteinte rénale et hématologique nécessitant le recours à une corticothérapie à forte dose associée aux immunosupresseurs. Dans les deux autres cas, il s’agissait d’une forme bénigne de LES (atteinte cutanéo-articulaire), traitée par anti-inflammatoires non stéroïdiens et antipaludéens de synthèse. Chez une patiente, le LES et la MC étaient associés à un syndrome de Gougerot Sjogren avec une atteinte rénale de type acidose tubulaire distale. Une thyroïdite d’Hashimoto était diagnostiquée chez une autre patiente. L’évolution de la MC sous régime sans gluten était favorable dans les 3 cas. Discussion : L’association du lupus à la maladie coeliaque est rare. De ce faite, cette association est considérée par certains auteurs comme étant fortuite. A notre connaissance, 54 cas ont été rapportés dans la littérature. Cependant, des études récentes ont tenté de déterminer la prévalence des marqueurs sérologiques de la maladie coeliaque au cours du lupus, qui a été aux alentours de 23% pour les Anticorps anti-gliadines et 2% pour les Anticorps anti-transglutaminases. La physiopathologie de cette association est multifactorielle .Un terrain immunogénétique commun est fortement évoqué dans plusieurs études notamment les antigènes d’histocompatibilité HLA B8 et DR3. D’autres facteurs nutritionnels ont été incriminés.

Conclusion :
Du fait de l’existence d’un terrain immunogénétique commun, l’association entre le LES et la MC mérite de retenir l’attention des chercheurs. Des études plus larges seraient souhaitables pour déterminer la réelle prévalence de l’association de ces deux pathologies.

018: Calcinose universelle au cours d’une scléromyosite de l’adulte

Introduction :
Les calcinoses sous cutanées peuvent compliquer certaines connectivites telles la sclérodermie systémique, les formes essentiellement juvéniles de la dermatomyosite et plus rarement le lupus systémique. Elles sont souvent localisées aux zones susceptibles à des microtraumatismes, la forme diffuse de l’adulte comme observée chez notre patient est exceptionnellement rapportée.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons l’observation d’une calcinose universelle chez un patient atteint de scléromyosite parmi une série de cinq cas de calcinose sous cutanée au cours des myosites recensés durant la période allant de 1996 à 2013 au CHU Hédi Chaker de Sfax.

Résultat :
Un patient âgé de 48 ans est suivi pour une sclérodermie systémique retenue devant une sclérose cutanée diffuse, une pneumopathie interstitielle prédominante aux bases pulmonaires confirmée par le scanner thoracique, une hypotonie du sphincter inférieur de l’œsophage objectivée par la manométrie et des anti Scl 70 positifs. Il n’y avait pas de phénomène de Raynaud ni de signes d’hypertension artérielle pulmonaire à l’écho doppler cardiaque. Il a été traité par la colchicine (1mg/j) et un inhibiteur de la pompe à proton (20mg/j) avec une stabilisation de la maladie. Un an plus tard, le patient se présentait avec un déficit symétrique des ceintures et un trouble de la déglutition, le diagnostic d’une polymyosite (PM) associée était alors certain devant la myolyse, le tracé myositique à l’EMG et les lésions inflammatoires spécifiques à la biopsie musculaire. La sévérité de la PM était l’indication d’une corticothérapie à forte dose initiée par des bolus de solumédrol et le méthotrexate à la dose de 15mg/semaine. L’évolution était marquée par une rechute précoce de la myosite stabilisée par la majoration des corticoïdes et du méthotrexate à 20 mg/semaine. A cinq ans d’évolution des deux connectivites, le patient consultait pour des indurations sous cutanées du visage, de la face antérieure des jambes, des cuisses et au niveau des deux coudes. Les radiographies standard objectivaient des opacités de tonalité calcique dessinant les masses musculaires des jambes, des cuisses, du bassin. Les dépôts calciques recouvraient également les articulations des coudes et des genoux. Devant l’inefficacité de la colchicine seule, un inhibiteur calcique (le diltiazem) était associé avec le résidronate à raison de 35 mg/semaine indiqué devant une ostéoporose cortisonique avec une stabilisation des lésions.

Conclusion :
La calcinose sous cutanée est une manifestation rare mais grave au cours des connectivites par l’existence parfois de formes diffuses invalidantes répondant souvent mal aux protocoles thérapeutiques proposés.

019: La dermatomyosite amyopathique de l’adulte: à propos de 3 cas.

Introduction :
La dermatomyosite amyopathique (DMA) est une entité extrêmement rare au sein des myosites idiopathiques, caractérisée par une atteinte cutanée typique de la dermatomyosite (DM) sans atteinte musculaire inflammatoire avérée. A travers trois cas de DMA colligés dans le sud tunisien, nous essayerons de préciser les particularités cliniques, thérapeutiques et évolutives de ce type de myopathie inflammatoire.

Matériels et méthodes :
Étude rétrospective monocentrique portant sur les cas de PM et DM retenus selon les critères de Bohan et Peter dans le service de médecine interne du CHU Hédi Chaker de Sfax entre 1996 et 2013. Trois cas de DMA parmi une série totale de 90 cas (0.3%) ont été inclus dans notre étude.

Résultat :
Observation n°1 : Patiente âgée de 63ans était hospitalisée pour des lésions cutanées érythémateuses chroniques. La patiente a présenté initialement un érythroedème périorbitaire unilatéral gauche puis des lésions erythématosquameuses au niveau des coudes, des faces d’extension des métacarpophalangiennes (MCP) et des interphalangiennes proximales (IPP) et une bilatéralisation de l’érythroedème périorbitaire. Il n’y avait pas de myalgies ni de déficit musculaire. Les enzymes musculaires étaient normales. Les anticorps antinucléaires étaient négatifs. L’EMG était normal, la biopsie cutanée a montré une infiltration dermique plasmocytaire péri vasculaire et l’enquête néoplasique était négative. Une DMA était retenue et la patiente a été traitée par une corticothérapie à dose moyenne et l’hydroxy-chloroquine avec une évolution favorable. Observation n°2 : Patiente âgée de 60ans était hospitalisée pour un érythème périorbitaire, des lésions érythémato-papuleuses squameuses en regard des articulations MCP et IPP. L’examen clinique n’objectivait pas de douleurs musculaires ni de déficit musculaire. La biopsie cutanée a montré un infiltrat dermique lymphocytaire péri vasculaire. Le dosage répété des enzymes musculaires était normal. L’EMG et la biopsie musculaire étaient sans anomalies. L’enquête néoplasique était négative. Une DMA était retenue et la patiente a reçu l’hydroxychloroquine et une corticothérapie à moyenne dose avec une évolution lentement favorable. Observation n°3 : Patiente âgée de 32ans suivie pour un lupus systémique était hospitalisée pour un érythème du visage en périorbitaire et des faces d’extension des membres. L’examen neuromusculaire, les enzymes musculaires et l’EMG étaient sans anomalies. La biopsie cutanée a visualisé un infiltrat dermique lymphoplasmocytaire périvasculaire.Une DMA était retenue et la patiente a eu une corticothérapie à dose moyenne et l’hydroxychloroquine avec une amélioration partielle des lésions cutanées.

Conclusion :
Dans notre étude, la DMA était rare et révélée à un âge tardif. Son tableau clinique est dominé par des manifestations cutanées isolées similaires à la DM classique mais la transformation myositique est possible. Le traitement est controversé basé sur les antipaludéens de synthèse avec souvent une résistance thérapeutique.

020: Calcinose sous-cutanée diffuse au cours d’une sclérodermie systémique limitée. A propos d’un cas.

Introduction :
Au cours de la sclérodermie systémique, des calcifications sont observées dans 10 à 30 % des cas, en particulier sur la face palmaire des doigts.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons une observation particulière par le caractère extensif de la calcinose, rarement rapporté au cours de la sclérodermie systémique.

Résultat :
Mme NN, âgée de 47 ans, est suivie pour une sclérodermie systémique évoluant depuis 20 ans, révélée par une polyarthrite chronique et un phénomène de raynaud. L’examen a objectivé des télangiectasies du visage, une sclérodactylie avec un score de Rodnan à 7, une limitation de l’ouverture de la bouche à 1,5 cm et des cicatrices d’ulcérations digitales. Il existait de plus de multiples nodules sous-cutanés fermes douloureux revêtus d’une peau inflammatoire, siégeant aux épaules, coudes, fesses, cuisses et face interne des genoux, qui correspondaient à la radiographie à des calcifications des parties molles. A la biologie, la VS était à 43 mm, et la CRP à 1 mg/l. Le bilan immunologique était négatif. La capillaroscopie a confirmé l’aspect de microangiopathie. Une dysphagie aux solides et aux liquides a fait indiquer une fibroscopie digestive qui a révélé une antropathie congestive. Le bilan pulmonaire a objectivé une dyspnée stade II, une restriction légère à l’épreuve fonctionnelle respiratoire, et un aspect en rayon de miel des bases au scanner thoracique. Il n’existait pas d’atteinte cardiaque ni rénale. Outre un inhibiteur calcique un AINS et de la prednisone (5 mg/jour), le traitement a également visé l’atteinte cutanée en associant du méthotrexate (10mg/semaine) et de la colchicine (1mg/jour). Après 6 mois, la patiente n’avait plus d’arthralgies et les nodules de calcinose n’étaient plus douloureux.

Conclusion :
Notre observation est remarquable en raison de l’extension de la calcinose sous-cutanée, semblant tout à fait disproportionnée avec la faible étendue de la sclérose cutanée. La calcinose diffuse peut être à l’origine d’un retentissement fonctionnel et altérer sévèrement la qualité de vie. Si le traitement des formes localisées est principalement chirurgical, le traitement des formes diffuses ne fait pas consensus et reste souvent décevant.

021: Les connectivites en milieu rhumatologique

Introduction :
Les connectivites sont des maladies inflammatoires systémiques qui peuvent toucher tous les tissus et tous les organes. Une atteinte articulaire peut révéler la maladie mais peut également survenir au cours de son évolution chez plus de 50% des patients. Le but de notre étude était de préciser les particularités cliniques, paracliniques et évolutives associées à l’atteinte articulaire au cours des connectivites.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive portant sur des dossiers des patients vus en rhumatologie pour une connectivite entre 2005 et 2014. Le diagnostic de connectivite a été retenu selon les différents critères diagnostiques validés des maladies systémiques ; Hoogendijik pour la dermatopolymyosite, ACR 1997 pour le lupus, ACR 1989 pour la sclérodermie, AECG pour le Sjörgen, SHARP pour les connectivites mixtes. Ont été exclus les patients atteints de PR.

Résultat :
Il s’agit de 33 patients 28 femmes et 5 hommes d’âge moyen au moment de l’apparition des signes de la maladie de 41 ans (15-68 ans). La polyarthralgie inflammatoire était le principal mode de révélation. Le lupus érythémateux systémique (LES) était diagnostiqué dans 82% des cas suivi des connectivites mixtes dans 7% des cas et de la sclérodermie systémique dans 6% des cas. La dermatopolymyosite et le syndrome de Sjörgen étaient rares et représentait 5 % des cas. Un syndrome de Raynaud était retrouvé chez 33% des malades .Cinq patients (15%) avaient une fibrose interstitielle pulmonaire et trois patients (9%) avaient développé une atteinte rénale (classe II et V). Un purpura vasculaire était présent chez 15 % des patients. Sur le plan thérapeutique, la corticothérapie a été largement utilisée (94,7% des cas). Les DMARDs ont été prescrits chez tous les malades. Les plus utilisés étaient le Plaquenil(91%), le Methotrexate (24%), la Salazopyrine (9%), l’Azathioprine (3%), Aucune biothérapie n’a été utilisée.

Conclusion :
Les connectivites sont couramment vues en rhumatologie notamment à cause de la fréquence de la symptomatologie articulaire. Les femmes sont la population la plus touchée. Le LES est pathologie la plus fréquente.

022: Expression articulaire du Syndrome de Sjögren primitif

Introduction :
Le syndrome de Sjögren (SS) est une pathologie auto-immune caractérisée par une infiltration lymphocytaire progressive des glandes exocrines en particulière les glandes salivaires et lacrymales à l’origine d’une xérostomie et d’une xérophtalmie. Les atteintes extraglandulaires peuvent intéresser les articulations, le poumon, le système nerveux, le rein et le tube digestif. Le but de cette étude est de Rappeler les particularités de l’atteinte articulaire dans la forme primitive du SGS.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons 10 cas de SS primitifs colligés sur une période de 8 ans (2006–2014) au service de rhumatologie de l’Institut Kassab. Tous les patients répondaient aux critères du groupe de consensus américano-européens pour le SS.

Résultat :
Il s’agit de 10 femmes dont l’âge moyen était de 48 ans. La xérostomie et/ou xérophtalmie étaient révélatrices dans 90%. Les anticorps anti-SSA étaient positifs chez 50% des patients ,les anti-SSB dans 60% des cas, le facteur rhumatoïde était positif dans 30% des cas.Parmi les manifestations systémiques, une atteinte bronchopulmonaire a été notée dans un cas et une atteinte neurologique dans un autre cas .L’atteinte articulaire était la manifestation extra glandulaire la plus fréquente et était présente lors du diagnostic initial chez toutes les patientes. Il s'agissait de polyarthralgies inflammatoires récurrentes touchant les poignets ,les mains,les genoux et les épaules dans 2 cas et d’arthrites non déformantes touchant surtout les poignets (87%) et les mains (62,5%) dans 8 cas. Le bilan radiologique n’a pas montré de lésions ostéo-cartilagineuses dans tous les cas. L’échographie des poignets et des mains était normale dans 1 cas et a mis en évidence des synovites dans 8 cas ( radiocarpiennes(5cas),cubitocarpiennes(1cas),métacarpophalangiennes(1cas),ténosynovite des fléchisseurs(1cas).

Conclusion :
L’atteinte articulaire est la manifestation extraglandulaire la plus fréquente dans le SS primitif avec une fréquence qui varie de 38 à 78% selon les séries. Elle peut être inaugurale et pose souvent des problèmes diagnostiques avec une PR débutante.

023: Neuropathie démyèlinisante révélatrice d’un syndrome de Gougerot Sjogren primitif

Introduction :
Les atteintes du système nerveux central au cours du syndrome de Gougerot sjogren primitif (SGS) sont exceptionnelles. Elles sont liées à une vascularite ou un processus de démyèlinisation pouvant être responsables de troubles moteurs. Nous rapportons l’observation d’une patiente présentant une atteinte neurologique de type pseudo sclérose en plaque compliquant un syndrome de Gougerot Sjogren

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective ayant colligé un cas de syndrome de Gougerot sjogren primitif révélé par une atteinte neurologique de type pseudo sclérose en plaque.

Résultat :
Patiente âgée de 54 ans, sans antécédents notables, qui a consulté pour un engourdissement du membre inférieur gauche associé à une polyarthralgie inflammatoire des grosses et des petites articulations, occasionnant plusieurs réveils nocturnes et une raideur matinale de 60 mn. Sa symptomatologie, d’aggravation progressive, évoluait depuis un an. Elle rapportait également une sécheresse oculaire et buccale et une asthénie. L’examen objectivait un trouble sensitif objectif très discret et un déficit moteur du membre inférieur gauche côté à 3. L’IRM a montré des zones d’hypersignal en T2 de la substance blanche sustentorielle sans prise de contraste en T1 évocatrice d’une démyèlinisation. L’examen ophtalmologique a confirmé la présence d’un syndrome sec oculaire. L’électromyogramme était normal. La biopsie des glandes salivaires accessoires a révélé une sialadénite chronique stade IV de Shisholm et Masson. Le bilan immunologique a montré des anticorps anti-nucléaires positifs à 1/200 mouchetés avec anticorps anti-SSa et SSb positifs. Les sérologies CMV, HIV, hépatite B et C étaient négatives. Le diagnostic de SGS a été retenu. Un bolus de corticoïde, suivi d’une cure de rituximab ont été prescrits. L’évolution a été marquée par la disparition des arthralgies et l’amélioration de l’atteinte neurologique, estimée à 50%. Une IRM de contrôle à un an d’intervalle a montré une stabilité de l’atteinte radiologique.

Conclusion :
L'originalité de notre observation réside dans le fait que le SGS a été révélé par une atteinte multifocale cérébrale simulant une sclérose en plaques. Le traitement des complications neurologiques associées est loin d’être bien codifié. L’efficacité du rituximab et son intérêt dans la stabilisation des lésions ont été rapportés par plusieurs auteurs

024: Accident vasculaire cérébral ischémique au cours du lupus érythémateux systémique : un trouble peut en cacher un autre

Introduction :
Les excroissances géantes de Lambl ou giant valvular strands sont des lésions bénignes dont la fréquence est difficilement estimable. Leur présence au cours du lupus érythémateux systémique (LES) a été rarement publiée. Nous rapportons le cas d’une patiente lupique pour laquelle l’implication d’une cause cardio-embolique mineure dans un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique est évoquée.

Matériels et méthodes :

Résultat :
Il s’agissait d’une femme âgée de 62ans, ayant pour antécédents une hypertension artérielle, suivie pour un LES évoluant depuis 12ans avec des anticorps anti-phospholipides positifs et traitée par une corticothérapie à faible dose (10mg/j) et hydroxychloroquine. Elle s’est présentée pour une polyarthrite, des troubles cognitifs et une hémiparésie de l’hémicorps droit avec des troubles sensitifs de même topographie. Des ulcérations nasales et buccales, une polyarthrite ainsi qu’un déficit moteur distal au membre supérieur droit (signe de la main creuse) ont été notés. L’angio-IRM cérébrale avait montré un aspect d’AVC de siège thalamique gauche. Dans le cadre de l’enquête étiologique, le bilan de thrombophilie était normal, l’holter ECG/24h n’a pas montré d’arythmie supraventriculaire paroxystique, l’analyse des troncs supra-aortiques (échodoppler et angioscanner) et l’échographie cardiaque trans-thoracique n’avaient pas identifié une quelconque anomalie. En revanche, l’échographie cardiaque trans-oesophagienne avait révélé une formation filamenteuse mobile, de 17 millimètres de longueur, recourbée sur elle-même dans la chambre de chasse ventriculaire gauche et s’insérant à la base de la sigmoïde aortique. L’ablation chirurgicale de cette excroissance de Lambl n’était pas indiquée et la patiente a été mise sous anti-vitamine K.

Conclusion :
L’originalité de notre observation réside dans l’intrication de plusieurs causes pouvant être à l’origine de cet AVC et en particulier l’association à cette excroissance de Lambl. Ainsi, les facteurs de risque associés aux AVC ischémiques au cours du LES ne devraient pas se limités aux seuls facteurs classiques «de Framingham».

025: Polyarthrite rhumatoïde compliquée d’une polyarthrite septique : A propos d’un cas

Introduction :
L’arthrite septique est une complication connue de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et ses traitements. Elle grève le pronostic de la maladie, surtout lorsque l’agent infectieux est le staphylocoque et quand l’atteinte est polyarticulaire. Le retard diagnostic dû au fait que l’atteinte septique est souvent confonde avec une poussée de la maladie, assombrit plus le pronostic.

Matériels et méthodes :
rapportons une observation d’une polyarthrite septique compliquant une PR

Résultat :
s’agit d’un patient âgé de 49 ans, atteint d’une PR évoluant depuis huit ans et traitée par méthotrexate, corticothérapie générale, traitement antalgique et anti-inflammatoire. Ce patient était hospitalisé pour une poussée poly articulaire associée à un état septicémique. L’exploration bactériologique a permis d’isoler un staphylococcus auréus méti-S dans le sang et le liquide de la ponction articulaire. Il s’agit d’une polyarthrite septique touchant les genoux, la cheville droite et les articulations sternoclaviculaires avec présence de collections péri-articulaires et au niveau du muscle sterno-cleïdo-mastoïdiens. L’évolution est favorable après une double antibiothérapie anti-staphylococcique associée à un drainage chirurgical des genoux et des abcès.

Conclusion :
Bien que rares les complications septiques doit être évoquée devant toute poussée de PR. La recherche de signes infectieux devrait être systématique ainsi que la culture de tout liquide articulaire

026: Nodule pulmonaire excavé: complication rare de la polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
Quoique classiques, les nodules pulmonaires sont rares au cours de la polyarthrite rhumatoïde et peuvent parfois poser un problème diagnostic et thérapeutique

Matériels et méthodes :
Nous rapportons à ce sujet une nouvelle observation

Résultat :
Patiente âgée de 50ans consulte pour une polyarthrite chronique des petites et grosses articulations évoluant depuis 17ans, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde séropositive et non érosive a été retenu et elle a été mise sous méthotrexate. Six mois plus tard, elle présente une dyspnée d’effort d’aggravation progressive. La radiographie et le scanner thoracique ont objectivé plusieurs nodules de la moitié inferieur du champ pulmonaire droit. L’étude anatomo-pathologique d’un fragment biopsique d’un nodule sous pleural a confirmé son origine rhumatoïde. L’évolution était initialement favorable sous forte dose de corticothérapie avec nettoyage radiologique puis réapparition de la symptomatologie fonctionnelle avec orthopnée, des épisodes d’hémoptysies et de surinfection bronchique six mois plus tard. Le scanner de contrôle objective une récidive des nodules pulmonaires bilatéraux, dont la plupart sont excavés. Le renforcement de la corticothérapie, après avoir éliminé une infection notamment tuberculeuse, s’est révélé inefficace. Un traitement par anti-TNFalpha été proposé devant cette atteinte pulmonaire rapidement progressive.

Conclusion :
Les manifestations pulmonaires doivent toujours être recherchés au cours de la polyarthrite rhumatoïde, leurs traitement est celui de la PR

027: Discite cervicale au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
L'atteinte du rachis cervical est fréquente au cours de la PR, la discite rhumatoïde est une manifestation peu fréquente.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons une nouvelle observation de discite rhumatoïde cervicale

Résultat :
Mme K.F âgée de 43 ans avait été hospitalisée pour une poussée polyarticulaire d'une polyarthrite rhumatoïde. Le rachis cervical était souple mais de mobilisation douloureuse, le compte articulaire était à 16/10. L’examen neurologique était sans anomalies. La VS était à 20, la CRP à 11,6 mg/l, il n'y avait pas d' hyperleucocytose. Le DAS28 était à 5,9. La radiographie du rachis cervical avait montré une luxation C1C2 (12mm) réductible en hyperextension et un pincement de C3-C4 avec une irrégularité des plateaux adjacents. Une IRM avait montré un panus synovial rhumatoïde periodontoïdien de 9,5mm , un pincement C3-C4 avec irrégularité des plateaux vertébraux et un rehaussement de disque après injection Gadolinium traduisant l’aspect d’une discite inflammatoire pure. L’enquête infectieuse était négative. Le diagnostic de discite rhumatoïde avait été retenu, la patiente avait reçu un bolus de solumédrol puis avait été mise sous méthotrexate 10mg/semaine, prednisone à la dose de 10 mg avec immobilisation du rachis cervical par un collier avec une nette amélioration des cervicalgies

Conclusion :
Conclusion : Une discite chez un patient atteint de PR doit toujours faire rechercher une origine infectieuse. La discite rhumatoïde reste un diagnostic d’élimination

028: Les taux d’hémoglobine et de plaquette peuvent-ils constituer des marqueurs de l’inflammation au cours de la polyarthrite rhumatoïde ?

Introduction :
L’anémie et la trombocytose sont souvent considérées comme des paramètres pouvant refléter l’inflammation chronique. But : L’objectif de ce travail est de rechercher les liens entre les paramètres d’activité de la PR et les taux d’hémoglobine (Hb) et de plaquettes (Plq).

Matériels et méthodes :
Etude prospective menée au service de Rhumatologie à l’institut de Kassab ayant colligé 53 patients suivis pour PR répondant aux critères d’ACR-EULAR 2010. Nous avons effectué pour chaque patient un bilan biologique comportant : une NFS, une vitesse de sédimentation (VS) et une C- Réactive protéine (CRP). Nous avons également calculé pour chaque patient le DAS28 VS. Les études descriptive et analytique ont été réalisées par le logiciel SPSS.

Résultat :
Il s’agissait de 53 patients : 41 femmes et 12 hommes. L’âge moyen était de 54,05 + 10,82 ans. La durée d’évolution de la PR était de 7.29 + 6.07 ans. LA PR était séropositive dans 75% des cas (n=40). Elle était érosive dans tous les cas. Le taux moyen d’hémoglobine était de 12.2 + 1.5 g/dl. Trente trois pourcent des patients (n=18) avaient une anémie. Le Taux moyen de PLQ était de 317 037 + 72 163 éléments/mm3. Une thrombocytose a été notée dans 17 % des cas (n=9). Le DAS28 VS moyen était de 5.02 + 1.27. La PR était jugée : en rémission (3 cas), faiblement active (3cas), modérément active (20 cas) et fortement active (27 cas). Le DAS 28 était à 5,66 chez les PR anémiques vs 4.69 chez les PR non anémiques. La différence était statiquement significative (p=0.02). La CRP était significativement corrélé à la VS (r= 0.755,p=0.000), au DAS28 VS (r=-0.428,p=0.001) et au taux de plaquette (r=0.502,p=0.000). Le taux d’Hb était négativement corrélé au taux de plaquette (r=-0.461, p=0.001) et à la VS(r=-0.335, p =0.014). Le taux de plaquette était significativement corrélé aux paramètres suivants : VS(r=-0.502,p=0.00), CRP, DAS28VS et au taux d’Hb.

Conclusion :
Notre étude a montré que l’anémie et la thrombocytose étaient associés à une activité plus importante de la PR, une VS et une CRP plus élevées. Ainsi ils peuvent être considérés comme des paramètres de l’inflammation au cours de la PR. Nos résultats concordent avec les données de la littérature. Référence : 1- M. Milovanovic, E. Nilsson et P. Järemo. Relationships between platelets and inflammatory markers in rheumatoid arthritis. Clinica Chimica Acta 2004; 343: 237–240.

029: Efficacité du méthotrexate en monothérapie au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
Malgré le développement du traitement de la polyarthrite rhumatoïde au cours de la dernière décennie le méthotrexte reste le DMARD de choix de première intention dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde vu son efficacité, sa tolérance et son cout. Le but de notre étude est de déterminer l’efficacité clinique et biologique du méthotrexate.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 3ans [2008-2010], portant sur 100 patients suivis pour une polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée selon les critères de l’ACR traités par méthotrexate en monothérapie.

Résultat :
Notre population se compose de 81 femmes (81%) et de 19 hommes (19%) avec un âge moyen de 46.3ans [17- 79]. La durée moyenne de la maladie était 4ans et demi. Le DAS 28, le HAQ de départ étaient respectivement de 5,89 [2,25- 7,76], 1,66 [0,1-3]. Un syndrome inflammatoire biologique était présent dans 90% des cas. Le facteur rhumatoïde, les ACPA et les AAN étaient positifs dans respectivement 64%, 73% et 13% des cas. La dose hebdomadaire moyenne de méthotrexate est de 12,45mg [10-15]. La valeur moyenne de ∆DAS28 est passée de 1,32±1,59 la 1ère année à 1,51±1,5 la 2ème année alors que le ∆HAQ est passé à 0,25 à la première année et à 0,38 à la deuxième année. La réponse clinique évaluée par les critères d’EULAR au cours de la première année était bonne dans 8% des cas et moyenne dans 52%des cas. Au cours de la deuxième année une bonne réponse EULAR était notée dans 18% alors que la réponse moyenne était observée dans 41% des cas. Au bout de deux ans 16% des patients ont arrêté définitivement le méthotrexate.

Conclusion :
Le méthotrexate reste le gold standard dans le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde. Cependant une bonne réponse EULAR est difficile à obtenir avec ce traitement comme le montre notre étude.

030: Facteurs prédictifs de la réponse thérapeutique au méthotrexate

Introduction :
Le méthotrexate est le traitement de fond de référence dans la polyarthrite rhumatoïde. Cependant la réponse thérapeutique est variable d’un patient à un autre. Le but de notre étude est de déterminer les facteurs prédictifs de la bonne réponse au méthotrexate.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 100 patients suivis pour polyarthrite rhumatoïde traités par méthotrexate. Nous avons étudié l’efficacité du traitement à un an puis à deux ans via des critères cliniques (DAS28, HAQ, nombre de réveils nocturnes, durée de dérouillage matinal …), biologiques (VS, CRP) et radiologiques (score de Sharp).

Résultat :
Notre population se compose de 81 femmes et 19 hommes, avec un âge moyen de 46,3 ans [17-79]. La durée d’évolution moyenne est de 4 ans [2 mois- 20 ans]. Parmi les paramètres étudiés nous avons objectivé une association positive entre l’âge jeune [30-60 ans] (p=0,001) ainsi qu’un degré d’activité de la maladie important (DAS28≥ 5,1) (p=0,002) et la réponse thérapeutique au cours de la première année. Au cours de la deuxième année, les facteurs prédictifs d’une bonne réponse thérapeutique étaient l’âge jeune [30-60] ans (p=0,004) et un syndrome inflammatoire biologique absent ou peu marqué (vs INF 40) (p=0,03). Les autres facteurs étudiés étaient le sexe (p= p=0,7 à 1 an, p=0,57 à 2 ans), la durée d’évolution (p= p=0,44 à un an, p=0,98 à 2 ans), la positivité du facteur rhumatoïde (p=0,21 à un an, p=0,67 à 2 ans), la présence d’anti CCP (p=0,62 à 1 an, p=0,96 à 2 ans), la positivité des AA N (p= p=0,37 à 1an et 0,064 à 2 ans), le score de Sharp modifié ( p=0,07 à 1 an), la dose reçue du méthotrexate (p=0,85 à 1 an, p=0,12 à 2 ans) .Cependant ces facteurs ne semblent pas modifier la réponse thérapeutique au méthotrexate.

Conclusion :
Dans notre série, seuls l’âge, l’activité de la maladie et le syndrome inflammatoire biologique initial interviennent dans l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde sous méthotrexate .

031: Facteurs prédictifs de l’atteinte pulmonaire au cours de la PR.

Introduction :
Au cours de la maladie rhumatoïde, l'atteinte respiratoire est la deuxième en fréquence après les manifestations articulaires. Les manifestations pleuro-pulmonaires sont réputées plus fréquentes dans les PR actives nodulaires séro-positives de l'homme. Le but de cette étude est de déterminer les facteurs prédictifs de l’atteinte pulmonaire au cours de la PR.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective portant sur 300 cas de polyarthrite rhumatoïde colligés sur une période de 6 ans [2007-2012]. Nous avons déterminé la prévalence et les facteurs prédisposant de l’atteinte pulmonaire et ceci moyennant le logiciel SPSS 18.

Résultat :
Notre population se compose de 61 hommes et 239 femmes avec un âge moyen de 52,7 ans. La prévalence de l’atteinte pulmonaire était 39,7%.Les facteurs prédictifs de la survenue de cette atteinte objectivés par notre étude étaient le sexe masculin (50,8% des hommes sont atteints contre 36,8% des femmes, p=0,046), le titre d’IG A du facteur rhumatoïde (p=0 ,014) et la prise de salazopyrine (p=0,03). Nous n’avons pas trouvé d’association significative entre l’atteinte pulmonaire et l’âge (p=0,25), le DAS28 (p=0,2), la durée d’évolution (p= 0,08), les autres manifestations extra-articulaires (p=0,12), la CRP (p=0,48 ), la VS (p=0,29), le FR (p=0,11), le titre de l’IG G et de l’IG M (p=0,22), les Anti CCP (p=0,06) , les AAN (p=0,1), le score de Sharp (p=0,42), la prise des corticoïdes (p=0,4) , la prise du méthotrexate (p=0,9) et les biothérapies (p=0,12).

Conclusion :
Dans notre étude seuls le sexe masculin, le titre d’IGA du facteur rhumatoïde et la prise de la salazopyrine sont associés de manière significative à l’atteinte pulmonaire au cours de la PR.

032: Maintenance thérapeutique du méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
Le méthotrexate est un traitement efficace de la polyarthrite rhumatoïde ; cependant il expose à plusieurs effets secondaires responsables de son interruption. Le taux de maintenance thérapeutique correspond au pourcentage de patients poursuivant un traitement en fonction du temps. Le but de ce traitement est de déterminer la probabilité de poursuite du méthotrexate , les raisons de son interruption et l'incidence de ses effets secondaires .

Matériels et méthodes :
Il s'agit d'une étude rétrospective sur une période de 3 ans [2008-2010 ] , portant sur 100 patients traités pour une polyarthrite rhumatoïde par le méthotrexate en monothérapie . Nous avons étudié les facteurs associés à la toxicité du MTX.

Résultat :
Quatre-vingt et une femmes et dix-neuf hommes ont été inclus dans cette étude avec un âge moyen de 46,3 ans [17-79]. La durée moyenne de la maladie était de 4 ans et demi. La dose hebdomadaire moyenne de MTX était de 12,45 mg [10-15]. Les principaux effets secondaires notés étaient une toxicité gastro-intestinale ( 20 cas ) , une cytolyse hépatique (7 cas ) , une éruption cutanée ( 3 cas ) une pneumopathie d'hypersensibilité ( 1 cas ) , une thrombocytopénie ( 1CAS ), une leucopénie ( 1cas) , des complications infectieuses ( 10 cas ) comprenant deux cas de réactivation d’une hépatite C , 2 cas de tuberculose et un cas d'arthrite septique . Le niveau de maintenance thérapeutique était de 86 % lors de la première année. La durée moyenne du traitement était de 10 mois. Les raisons d’arrêt du MTX étaient la survenue effets secondaires (12 cas), l'inefficacité (3 cas) et la grossesse (1cas ).

Conclusion :
Le taux de maintenance thérapeutique du méthotrexate pendant la première année était bonne. Cependant, nous avons constaté certains effets secondaires graves nécessitant l’interruption définitive de ce traitement.

033: Prévalence et type des manifestations pulmonaires au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde est une véritable maladie systémique. L’atteinte pulmonaire constitue la localisation extra-articulaire la plus fréquente. Elle se caractérise par des manifestations spécifiques et d’autres non spécifiques d’origine médicamenteuse et/ou infectieuse. Le but de cette étude est de déterminer la prévalence et les caractéristiques des atteintes respiratoires spécifiques et non spécifiques de la PR.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective portant sur 300 cas de polyarthrite rhumatoïde colligés sur une période de 6 ans [2007-2012]. Toutes les manifestations pulmonaires apparues au début et au cours de la maladie objectivées moyennant les outils diagnostiques conventionnels (Radio thorax, TDM thoracique, EFR…) ont été incluses.

Résultat :
Notre population se compose de 61 hommes et 239 femmes avec un âge moyen de 52,7 ans. La prévalence de l’atteinte pulmonaire était 39,7%. Le délai d'apparition des manifestations respiratoires était de 71 mois. Cependant, dans 85,7% des cas, cette atteinte était présente dès le diagnostic de la PR. L’atteinte pulmonaire spécifique était observée dans 91,59% des cas. Les atteintes radiologiques les plus fréquentes étaient la pneumopathie interstitielle diffuse (8,4%) et les bronchiectasies (5,9%) alors que les atteintes spirométriques étaient dominées par le syndrome obstructif (33 ,6%) et le syndrome restrictif (32,8%). Ces manifestations étaient asymptomatiques dans 79,83% des cas. Les atteintes non spécifiques observées dans 7,6% des cas comportaient 2 cas de pneumopathie interstitielle diffuse iatrogènes apparues sous méthotrexate dans un cas et sous infliximab dans un autre cas et 7 cas de pneumopathie infectieuse documentée dont 4 cas de tuberculose découverte lors du diagnostic de la polyarthrite rhumatoide.

Conclusion :
L’atteinte pulmonaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde est fréquente mais généralement asymptomatique. Elle doit être cherchée systématiquement vu ses implications pronostiques et thérapeutiques.

034: Progression radiologique sous méthotrexate

Introduction :
L’efficacité clinique et radiologique du méthotrexate au cours de la polyarthrite rhumatoïde est démontrée. Le but de notre étude est d’évaluer la progression structurale sous méthotrexate en monothérapie.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 3ans [2008-2010], portant sur 100 patients suivis pour une polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée selon les critères de l’ACR traités par méthotrexate en monothérapie. Le score de Sharp modifié a été calculé au moment du diagnostic puis à un et à deux ans.

Résultat :
Notre population se compose de 81 femmes (81%) et de 19 hommes (19%) avec un âge moyen de 46.3ans [17- 79]. La durée moyenne de la maladie était 4ans et demi. Le syndrome inflammatoire biologique était présent dans 90% des cas. Le facteur rhumatoïde, les ACPA et les AAN étaient positifs dans respectivement 64%, 73% et 13% des cas. La dose hebdomadaire moyenne de méthotrexate est de 12,45mg [10-15. Le score de Sharp initial était de 31,33. Après un an on noté une amélioration du score de Sharp moyen qui est passé à 30,41. Au cours de la deuxième année, on a noté une reprise évolutive de la progression structurale avec un score de Sharp modifié moyen de 32,38.

Conclusion :
Notre étude suggère que la progression radiologique sous méthotrexate est ralentie. Cet effet structural du traitement est très important en limitant la destruction articulaire au cours de la PR.

035: Prévalence et facteurs liés à la fatigue au cours de la Polyarthrite Rhumatoïde

Introduction :
La fatigue est une plainte fréquente des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde ; elle a de nombreuses causes et de multiples mécanismes. L’objectif de notre étude et d’évaluer la prévalence de la fatigue chez des patients souffrants de PR et d’étudier sa relation avec les paramètres d’activité de la maladie.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude transversale, monocentrique, ayant inclus des patients atteints d’une PR selon les critères ACR 1987. On a consécutivement recruté les patients hospitalisés en rhumatologie au CHU Charles Nicolle hospitalisés entre Janvier 2013 et Janvier 2014. Les patients ayant des antécédents de pathologie asthéniante (hypothyroïdie, diabète, dépression….) et ceux ayant des difficultés à comprendre l’auto-questionnaire, n’ont pas été inclus dans l’étude. Pour mesurer la fatigue nous avons utilisé le score FASCIT-F qui varie entre 0 et 52.un score élevé correspond a une fatigue minime. Un score entre 20 et 40 à une fatigue modérée et <20 correspond à une fatigue intense.

Résultat :
Quarante sujets ont été inclus dans cette étude, dont 38 femmes. L’âge moyen des patients et de 47 ans(25-72). La durée moyenne d’évolution de la maladie est de 11,6 ans.la PR est séropositive dans 93% des cas. Tous les patients sont sous traitement de fond ( MTX 56 % ;SLZ 20% ;leflunomide 8%). Ces patients prennent régulièrement une corticothérapie avec une dose moyenne de 7.75mg/j. Le DAS28 moyen est de 6.12. Parmi ces patients : 57% ont une maladie très active et seulement 9%sont en rémission. Les moyennes de l’HAQ et de l’EVA douleur sont respectivement de 1 ,46 et 75%. 89% des patients ont une fatigue avec un FASCIT moyen de 18.6. 76% de ces malades ont une fatigue intense et 12% ont une fatigue modérée. Cette fatigue est significativement corrélée à la douleur (r 0.96) suivi du DAS 28 et de l’HAQ(r :0.77 et 0.7).

Conclusion :
Dans la polyarthrite rhumatoïde, la fatigue est secondaire à la douleur articulaire et à l’état d’inflammation chronique qui caractérise la maladie. Un traitement bien conduit et efficace, qui diminue l’activité de la maladie, pourrait diminuer dans les mêmes proportions la fatigue qui l’accompagne. Dans ce contexte, l’évaluation de l’efficacité de la biothérapie sur la fatigue est intéressante.

036: EVALUATION DU PROFIL OSTEODENSITOMETRIQUE AU COURS DE LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde (PR) peut être responsable d’une diminution de la densité minérale osseuse, parfois, importante associée à un risque accrue de fracture.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective menée au service de rhumatologie la Rabta entre Janvier 2005 et Mars 2014. Elle inclut les patients suivis pour PR et ayant bénéficié d’une mesure de la densité minérale osseuse (DMO) aux sites fémoral et vertébral. Nous avons évalué le profil ostéodensitométrique et les facteurs associés à la baisse de la masse osseuse. Les corrélations entre DMO, les paramètres d’évolutivité et le terrain ont été étudiés.

Résultat :
La population d’étude comporte 184 patients : 30 hommes et 154 femmes. Leur âge moyen est de 53.24 [32−88] ans. L’ancienneté moyenne de la PR est de 4.86 [0.25−20] ans. L’indice de masse corporelle (IMC) moyen est de 25.89 kg/m2. La moyenne du DAS28 est de 5.27 [1.54−6.89]. La DMO est basse chez 146 patients (79.4%) avec une ostéoporose chez 85 patients (46.2%) et une ostéopénie chez 61 patients (33.15%). L’ostéoporose touche essentiellement le rachis lombaire avec des valeurs moyennes de T-score aux sites vertébral et fémoral respectivement -3.14 et -1.63 écart type et une masse osseuse moyenne de 0.809 g/cm2. 73.33% des femmes ostéoporotiques sont ménopausées. Une corrélation significative a été trouvée entre la baisse de la DMO d’une part, le sexe masculin, la multiparité, le tabagisme et l’IMC d’autre part. D’autres facteurs tels que la durée de l’évolution de la PR>4ans, l’existence d’érosions radiologiques, la corticothérapie et la ménopause précoce ont été également impliqués dans la diminution de la DMO. Par ailleurs, l’âge et la présence d’autres signes extra-articulaires ne sont pas corrélés au profil DMO.

Conclusion :
Cette étude confirme la baisse importante de la masse osseuse au cours de la PR notamment en présence de certains facteurs associés : le sexe masculin, le tabac, la multiparité, la ménopause précoce et la corticothérapie ; d’où l’intérêt d’un dépistage systématique.

037: Association lymphome de type MALT, polyarthrite rhumatoïde et amylose salivaire

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est associée à un risque accru de lymphomes. Les mécanismes ne sont pas connus et de nombreux facteurs ont été incriminés comme l’hérédité, l’inflammation chronique, une co-infection par le virus Epstein Barr (EBV). Nous rapportons une observation particulière par la chronologie de cette association et son adjonction à une amylose salivaire.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons l'observation d'une patiente suivie pour lymphome de type Malt du cavum traitée par radio chimiothérapie et qui présente 12 mois après une Polyarthrite rhumatoïde.

Résultat :
Il s’agit d’une patiente âgée de 54 ans suivie pour un lymphome non hodgkinien de type MALT du cavum et de faible grade de malignité et en cours de traitement par chimio radiothérapie qui consulte en rhumatologie pour une polyarthrite récente touchant les grosses et les petites articulations de façon bilatérale et symétrique évoluant depuis 12 mois avec un syndrome sec oculo-buccal. L’examen à l’admission objective : une synovite bilatérale des deux poignets et du MCP du 2 ième rayon digital à droite et à gauche totalisant un nombre d’articulations gonflés à 4 et 5 articulations douloureuses. L’examen ophtalmologique objective un test de Shirmer positif des deux côtés. La radiographie standard des deux mains et poignets trouve une carpite géodique bilatérale et un pincement radiocarpien bilatéral. La biologie un syndrome inflammatoire biologique avec une VS à 89 mm à H1 avec CRP à 32 mg/l, la proteinurie était négative. l’EVA douleur est estimée à 70%. le bilan immunologique trouve un facteur rhumatoïde positif à 210 ui/ml (Latex) et des anticorps anti CCP positifs à 64 ui/ml avec des AAN négatifs . La biopsie des glandes salivaires objective une amylose salivaire avec une sialadénite granulomateuse et lymphocytaire stade IV de Shisholm. Celle du poignet trouve des remaniements inflammatoires de la synoviale dominés par un granulome inflammatoire lympho-plasmocytaire, des dépots fibrineux et une fibrose. Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde séropositive érosive et fortement active est retenu en présence de 6 critères d’ACR avec comme manifestation extra-articulaire un syndrome de Gougerot secondaire et une amylose salivaire. Le lymphome était considéré en rémission complète. La patiente a été mise sous méthotrexate à la dose de 15 mg/semaine et prednisone 7.5 mg / jour. Avec une bonne évolution clinico biologique.

Conclusion :
L’association de la maladie lymphomateuse à une polyarthrite rhumatoïde avérée et ancienne a été rapportée dans la littérature. La particularité de cette observation c’est la chronologie d’apparition de la maladie rhumatoïde 12 mois après le diagnostic d’un lymphome non hodgkinien et son association avec une amylose secondaire.

038: Atteinte pulmonaire interstitielle au cours de la Polyarthrite Rhumatoïde

Introduction :
La pneumopathie interstitielle (PI) est présente chez au moins 30% des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR). Elle a un impact très significatif sur le pronostic vital et la qualité de vie. L’objectif de ce travail était de déterminer le profil clinique radiologique et spirométrique de l’atteinte pulmonaire interstitielle au cours de la PR.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective ayant inclus tous les dossiers de patients suivis pour une PR (critères ACR 1987) et présentant une PI durant les huit dernières années [2006-2014]. Les données cliniques radiologiques spiromètriques et évolutives ont été recueillies puis analysées.

Résultat :
Quatorze cas ont été colligés de 11 femmes et 3 hommes, âgés en moyenne de 54,7 [38-70] ans. Des antécédents pulmonaires étaient retrouvés dans un cas à type de bronchopneumopathie chronique obstructive. Quatre patients étaient tabagiques avec une consommation moyenne de 7 PA. La PR évoluait en moyenne depuis 9 ans. Elle était séropositive dans 5 cas avec des ACPA positives dans 1 cas et déformante dans 5 cas. Des manifestations extra articulaires étaient notées dans 4 cas à type de syndrome sec dans tous les cas. Le DAS28 moyen était de 5,7 [4-6,9]. L’atteinte pulmonaire était inaugurale dans 4 cas. Dans les autres cas, elle apparaissait après une durée moyenne d’évolution de la PR de 7 ans. Elle était asymptomatique dans 5 cas, révélée par une dyspnée d’effort dans 7 cas et une toux sèche dans 2 cas. L’examen physique révélait des râles crépitants dans 3 cas. La radiographie thoracique pratiquée dans tous les cas était normale dans 5 cas et montrait des images réticulonodulaires dans les autres cas. Le scanner thoracique pratiqué dans 9 cas montrait un aspect en verre dépoli en rapport avec une pneumopathie interstitielle diffuse (n= 3), un aspect en rayon de miel en rapport avec une fibrose (n=3), des bronchectasies (n=2) et un fibroemphysème(n=1). La spirométrie pratiquée dans 5 cas montrait un syndrome restrictif dans 2 cas. Sept patients étaient sous Methotrexate à la dose moyenne de 10 mg/semaine lors du diagnostic de la PI. La rotation vers un deuxième traitement de fond était pratiquée dans 4 cas : Leflunomide (n=1), Etanercept (n=2 ) et Tociluzimab (n=1). La poursuite du Methotrexate était autorisée dans 3 cas après accord des pneumologues. Aucune aggravation de la fonction respiratoire n’a été notée.

Conclusion :
Notre série est caractérisée par l’importance de la dyspnée d’effort comme signe révélateur de la PI et la fréquence des formes bénignes.

039: Corrélation entre incapacité fonctionnelle et dommages structuraux chez des patients ayant une polyarthrite rhumatoïde.

Introduction :
Objectif. Rechercher l'existence d'une corrélation entre le score HAQ (Health assessment questionnaire) et le score de Sharp modifié par Van Der Heidje chez des patients ayant une polyarthrite rhumatoïde (PR).

Matériels et méthodes :
Etude transversale portant sur 49 patients atteints de PR, colligés au service de rhumatologie de Sousse. Les données recueillies étaient: les caractéristiques démographiques, l'activité de la maladie et le statut fonctionnel évalués respectivement par le DAS 28 et le score HAQ, la vitesse de sédimentation, l'évaluation structurale par le score de Sharp modifié par Van Der Heidje. Les méthodes statistiques utilisées étaient: l'analyse descriptive, la corrélation univariée et le test de student.

Résultat :
L'étude a inclus 41 femmes soit 83,67% et 8 hommes soit 16,32% avec un sexe ratio de 5,12. L'âge moyen des patients étaient de 46,67 ans ±12,99. La durée moyenne d'évolution de la maladie était de 92,4 mois [6-300]. Les moyennes des indices articulaires et synoviaux étaient respectivement de 12,55 [2-27] ±7,61 et 7,78 [0-25] ±5,42. La moyenne du DAS 28 était de 5.97 [3.3 à 8.2] et celle du score HAQ était de 1,82 [0,5-3] ±0,59. La valeur moyenne de la VS était de 71,08 mm/h [1-144] ±36,61, 89.8 % des patients avaient une VS accélérée. La moyenne du score total de Sharp modifié était de 68,14 [0-232] ±49. L'analyse univariée a montré une corrélation positive non significative entre le score HAQ et le score de Sharp modifié (P=0,063).

Conclusion :
Cette étude n'a pas montré de corrélation statistiquement significative entre l'incapacité fonctionnelle et les dommages structuraux. Ces résultats devraient être vérifiés par d'autres études notamment prospectives.

040: Penser au syndrome de Plummer-Vincent devant l’association d’une anémie et une dysphagie au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
Le syndrome de Plummer-Vinent est une affection rare, qui atteint essentiellement la femme de race blanche. Il se caractérise par une dysphagie, une carence martiale et la présence d’un anneau membraneux du tiers supérieur de l’œsophage. Décrit avec certaines maladies dysimmunitaires, son association à une polyarthrite rhumatoïde (PR) semble exceptionnelle. À ce propos, nous rapportons une nouvelle observation et nous analysons les différents mécanismes physiopathologiues de cette association.

Matériels et méthodes :

Résultat :
Mr C.F âgé de 57 ans, est suivi depuis 35 ans pour une PR déformante érosive sous Méthotrexate per os, associée à un syndrome de Gougerot Sjögren diagnostiqué devant l'apparition d'une xérostomie et d'une xérophtalmie. Par ailleurs, le patient rapportait une altération récente de l'état général avec un amaigrissement de 8 Kg en quelques mois, une asthénie et une dysphagie haute aux solides et aux liquides. Le patient n'était pas tabagique, ne consommait pas de l'Alcool et n'avait pas des antécédents familiaux particuliers de néoplasie. A l'examen clinique, il y'avait une pâleur cutanéomuqueuse sans glossite ni chéilite. L'hémogramme avait révélé une anémie hypochrome microcytaire régénérative à 5.1g/dl. Le fer sérique et le coefficient de saturation étaient en faveur d'une anémie ferriprive. L'examen oto-rhino-laryngologique était normal. La fibroscopie digestive n'était pas possible devant l'existence d'un obstacle infranchissable haut situé. Le transit œsogastroduodénal a mis en évidence une sténose de l'œsophage cervical étendu sur 2.5 cm régulière et circonférentielle. Le tableau clinique et radiologique évoquait le syndrome de Plummer-Vincent. Le patient avait reçu une transfusion de deux culots globulaires devant la mauvaise tolérance de l'anémie en association avec un traitement martial. Une dilatation œsophagienne est programmée. Concernant la PR, le patient a été remis sous Méthotrexate injectable à la même dose avec une bonne évolution clinicobiologique de sa PR sans aggravation de la dysphagie.

Conclusion :
La dysphagie constitue le principal symptôme pouvant révéler un syndrome de Plummer-Vincent. Le risque de dégénérescence impose une surveillance endoscopique régulière. Etant un état pré-néoplasique , il contre-indique la mise des patients, si cela est nécessaire, sous anti-TNF alfa.

041: Statut professionnel de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde : étude transversale de 50 dossiers dans la région de Monastir

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un rhumatisme inflammatoire chronique. L'handicap fonctionnel qu'elle engendre est à l'origine d’une incapacité fonctionnelle pouvant entraver l'activité professionnelle des patients. Notre étude a pour but d'évaluer le retentissement de la polyarthrite rhumatoïde sur l'activité professionnelle de ces malades.

Matériels et méthodes :
Il s'agit d'une étude rétrospective transversale de 50 dossiers de malades atteints de polyarthrite rhumatoïde et recrutés au niveau du service et de la consultation de rhumatologie à l’hôpital Fattouma Bourguiba de Monastir, entre Janvier 1999 et Janvier 2014. Ont été relevé les caractéristiques des malades atteints de la polyarthrite rhumatoïde, en plus de l'activité de la maladie évaluée par le score du DAS. Le retentissement professionnel de la PR a été évalué par le Work Ability Index (WAI). La qualité de vie était évaluée par le HAQ.

Résultat :
L’âge moyen de la population étudiée était de 48,14 ± 8,13 ans avec des extrêmes de 29 à 64 ans. L’ancienneté moyenne de la maladie est de 12,12 ± 8,53 ans avec des extrêmes allants de 2 à 34 ans. Quarante quatre des malades (88%) possèdent une couverture sociale et 6 patients ne l’ont pas. La majorité des travailleurs atteints de la PR appartiennent au secteur de la confection (34 %) dont 100 % sont des femmes. Le secteur de l’éducation est retrouvé dans 10 % des cas, le commerce dans 8 % des cas. L’ancienneté moyenne au travail est de 30,22 ans pour les hommes contre 18,41 ans pour les femmes. Des contraintes professionnelles physiques sont retrouvées dans 45 cas soit 90 %. La moitié de la population étudiée a arrêté l’activité professionnelle à cause de leur maladie : - L’abandon de travail a été constaté dans 12 cas soit 48 %, il est volontaire dans 11 cas (44 %) et suite à un licenciement économique dans 1 cas (4 %) après une durée moyenne de la maladie de 63,83 mois. - Une mise en invalidité a été constatée dans 7 cas (28 %) après une durée moyenne de la maladie de 99,57 mois. Un reclassement professionnel a été retrouvé dans 8 cas soit 16 %. Le délai diagnostic moyen est de 3,28 ans avec des extrêmes allants de 3 mois à 16 ans. Il est de 3,54 ans chez les femmes et de 2,11 ans chez les hommes. Il est de 3,76 ± 4,1 ans chez les patients en arrêt de travail et de 2,8 ± 3,81 ans chez ceux en activité professionnelle. L’atteinte extra-articulaire était plus fréquente chez les patients qui ont arrêté leurs travaux dans 11 cas soit 44 %. Elle était observée dans 8 cas soit 32 % chez ceux en activité professionnelle. La majorité des malades avait une PR très active au moment du diagnostic (48 %). 48 % des patients en arrêt d’activité professionnelle appartenait à cette catégorie et 40 % avaient une PR modérément active

Conclusion :
L'arrêt de travail au cours de la PR semble être lié à plusieurs facteurs : le degré de lésions structurales, l'activité de la maladie, la douleur mais aussi des facteurs liés au patient lui-même comme l'âge avancé, l'incapacité fonctionnelle, le bas niveau d'instruction ainsi que le profil psychologique.

043: Traitement de la PR par les anti IL6 (Tocilizumab : Actemra) Résultats préliminaires

Introduction :
Il s’agit d’une étude interventionnelle phase IIIb qui a pour but d’évaluer l’efficacité, la tolérance et la sécurité du Tocilizumab en monothérapie ou associé au Méthotrexate chez des patients atteints de PR modérée à sévère ayant présentés une réponse inadéquate au traitement de fond classique (DMARSs-IR).

Matériels et méthodes :
Il s’agit de 7 cas de PR (critères de l’ACR), 7 femmes; leur âge moyen est de 49 ans ( 36-61ans); l’ancienneté de la PR est en moyenne de 54,2 ans (1-15ans); le FR et les Ac Anti CCP sont positifs dans tous les cas. La PR est associée à un syndrome de Goujerot Sjogren (1 cas) et à une luxation atloido-axoidienne (1 cas). Tous ces patients ont été traités par l’Actemra 8 mg/kg selon les modalités conventionnelles comportant une perfusion toutes les 4 semaines. L’efficacité de l’Actemra a été évaluée sur les critères d’évolutivités cliniques, biologiques et de qualité de vie de la PR : DAS 28; HAQ; EVA; NAD; NAG; (VS; CRP; NFS; bilan hépatique rénale ; lipidique…) ; à l’entrée et toutes les 4 semaines. Les critères d’exclusions sont celles de toute biothérapie.

Résultat :
Nos résultats préliminaires montrent une amélioration de tous les paramètres cliniques, biologiques et de qualité de vie dés le 1er mois, avec un recul de 3 mois. La tolérance du produit est satisfaisante, nous n’avons aucun effet secondaire grave, néanmoins 2 patientes ont présenté une élévation des LDL et du cholestérol

Conclusion :
Sur cette courte série, le Tocilizumab peut représenter une nouvelle thérapeutique de la PR réfractaire. Néanmoins, ces résultats méritent d’être vérifiés à long terme et sur des effectifs plus grands.

044: Apport du lavage broncho alvéolaire (LBA) dans le diagnostic d'une atteinte pulmonaire rhumatoïde pré-symptomatique

Introduction :
L'atteinte respiratoire est la 2ème en fréquence dans la maladie rhumatoïde. Les anomalies pulmonaires sont infra-cliniques et infra-radiologiques chez 50 % des patients. Le lavage broncho alvéolaire LBA permet de dépister cette atteinte et d'en définir l étiopathogénie. On se propose d’étudier la corrélation entre les données scannographiques et les données du lavage broncho alvéolaire effectués chez 20 patients atteints de PR et asymptomatique sur le plan respiratoire .

Matériels et méthodes :
Étude prospective chez 20 patients consécutifs atteints de PR : 16 femmes et 4 hommes âgés en moyenne de 50 ans avec des extrêmes de 33 à 70 ans. La durée moyenne d’évolution de la PR était de 7 ans (avec extrêmes 6 mois et 24 ans). On a exclu de cette étude les patients ayant des antécédents pulmonaires.

Résultat :
L'analyse du liquide du LBA a montré. une augmentation des neutrophiles 35 % des cas. Le taux de neutrophiles varie entre 0,2 % et 16,2% . Une augmentation des lymphocytes est notée dans 2 cas . Il n'y avait pas de cas d’hyper éosinophilie à LBA. Un seul cas avait une cellularité mixte. En confrontant ces données avec ceux de la TDM on identifie : quatre groupes G : G1 de 6 patients avec TDM et un LBA anormaux ,G2 de 7 patients ayant un LBA normal et une TDM pathologique, G3 de 2 patients ayant un examen TDM normal et un LBA anormal , G4 de 7 patients ayant un examen TDM normal et un LBA normal .On a pu mettre en évidence que chez 50% de nos patients, l’hypercellularité est notée en cas de dilatation des bronches. A l’examen TDM-HR, les lésions associées à cette DDB étaient peu évoluées puisque 2 fois sur 4, existaient des syndromes interstitiels focalisés.

Conclusion :
Nos résultats confirment la prévalence élevée de l’atteinte pulmonaire détectée par une exploration tomodensitométrique au cours de la PR . Le LBA joue un rôle important dans le diagnostic positif, l attitude thérapeutique et surtout dans le diagnostic différentiel.

045: Amylose cardiaque de type AA compliquant une polyarthrite rhumatoïde chez une patiente ayant une béta thalassémie

Introduction :
L’amylose secondaire (de type AA), complication bien connue des rhumatismes inflammatoires chronique notamment la PR, touche exceptionnellement le cœur et entrave de façon dramatique le tournent pronostique de la maladie. Nous en rapportons une observation.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons une observation originale d'une patiente hospitalisée au service de rhumatologie de l IOKS.

Résultat :
Il s’agit d’une patiente âgée de 38 ans aux antécédents de béta-thalassémie mineure, présentant depuis l’âge de vingt ans une PR séropositive et érosive (critères d’ACR), traitée par prednisone 10 mg/j et méthotrexate 15 mg/ semaine avec notion de mauvaise observance au traitement. Elle a été hospitalisée pour une poussée de sa maladie (DAS28 à7.2) associée à une arthrite septique bifocale à staphylocoque intéressant le genou et le coude droits et qui a bien évolué sous traitement antibiotique adapté. Trois mois plus tard elle a été ré hospitalisée dans un tableau d’insuffisance cardiaque aigue ( dyspnée stade 4 de NYHA , et œdème bilatéral des deux membres inférieurs) La radiographie de thorax trouve des images d’OAP avec une cardiomégalie (index cardio thoracique à 0.65), ECG trouve un micro voltage diffus ainsi qu’une ischémie sous endocardique , les troponines Ic étaient positives. L’échographie cardiaque trouve un ventricule gauche dilaté, une hypertrophie du septum inter ventriculaire avec un aspect granité du myocarde ou « granular sparkling » caractéristique d’une amylose cardiaque. La biopsie myocardique n’a pas pu être faite. La biopsie labiale confirme le diagnostic d’amylose de type AA. La patiente est mise sous azathioprine à la dose de 100 mg/ jour. Elle développe secondairement une insuffisance rénale rapidement terminale, en rapport avec une amylose rénale à la suite de laquelle elle est prise en charge en néphrologie pour dialyse.

Conclusion :
La cardiopathie amyloïde est une complication exceptionnelle de la PR entravant grièvement le pronostic vital. Ce diagnostic devrait être évoqué de façon systématique devant un tableau d’insuffisance cardiaque survenant chez un patient suivi pour une polyarthrite rhumatoïde.

046: La polyarthrite rhumatoïde en association à d’autres maladies auto-immunes

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde (PR), chef de file des rhumatismes inflammatoires chroniques, est aussi une maladie auto-immune (MAI) qui peut se compliquer ou s’associer à d’autres MAI. L’objectif de notre étude est de déterminer la nature des MAI associées à la PR et d’analyser les caractéristiques cliniques, biologiques et immunologiques de ces PR.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective incluant 15 patients atteints de PR (répondant aux critères de l’ACR 1987) associée à d’autres MAI, colligés dans notre service sur une période de 8 ans (2006-2013).

Résultat :
Il s’agissait de 15 patients (14F/1H) d’âge moyen de 45,2 ans [35–58 ans]. La PR était associée à un syndrome de Gougerot Sjögren (8 cas), un lupus érythémateux systémique (2 cas), un diabète de type I (2 cas), une maladie coeliaque (2 cas) et un vitiligo (1 cas). La durée moyenne d’évolution de la PR était de 5ans. La forme polyarticulaire était notée dans 11 cas (73.33%) avec une atteinte constante des poignets suivie des MCP (10 cas). Un syndrome inflammatoire biologique était présent chez 80% des patients. Sur le plan immunologique le facteur rhumatoïde était positif dans 86% des cas et les ACPA dans 66,6% des cas. Le score DAS28 moyen au moment du diagnostic de la PR était de 4,1. Le diagnostic de maladie auto-immune précédait celui de la PR dans 5 cas et était de découverte concomitante dans le restant des cas.

Conclusion :
Les PR associées à d’autres MAI sont souvent plus sévères, avec des complications plus fréquentes et des implications thérapeutiques particulières d’où l’intérêt de les rechercher systématiquement.

047: Profil ostéodensitométrique au cours de la polyarthrite rhumatoïde avec coxite

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde (PR) représente le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent de l’adulte. La coxite rhumatoïde est une complication peu fréquente (15%) et survient habituellement tardivement dans l’évolution de la maladie. Il s’agit d’une localisation particulièrement grave du point de vue fonctionnel et s’associe à une limitation de la mobilité pouvant retentir sur la masse osseuse. Le but de notre étude est d’évaluer l’impact osseux de l’atteinte de la hanche au cours de la PR.

Matériels et méthodes :
Etude tranversale portant sur 173 patients atteints de PR colligés sur 7ans (2006-2013).La densité minérale osseuse (DMO) a été mesurées par absorptiométrie biphotonique à rayons-X (DXA) au niveau du rachis lombaire( RL) et du col fémoral (CF).Les patients ont été divisés en deux groupes :patients avec coxite et patients sans coxite.

Résultat :
Il s'agissait de 173 patients (141 F,32 H), âgés en moyenne de 54,05 ± 11,04 ans[29-78].La durée moyenne d’évolution de la PR était de 8,2 ±8,02 ans. 19 patients (10,98%) avaient une coxite. Les deux groupes de PR avec et sans coxite étaient comparables pour l’âge, le sexe, l’âge de début de la PR , la durée de la ménopause, la présence de facteur rhumatoïde [63,15% versus 72,72% ;P=0,4] et d’ACPA[63,15 %versus 74% P=0,6] et l’activité de la maladie évaluée par le DAS28 (P=0,3). Seule la durée d’évolution de la maladie dans le groupe PR avec coxite était supérieure à celle du groupe sans coxite(14,42± 2,49 ans versus 7,44±0,58ans). La comparaison de la masse osseuse entre les deux groupes de patients a montré que l’ostéoporose était significativement plus fréquente dans le groupe PR avec coxite (63,15 %) par rapport au groupe et PR sans coxite (46,10%) [P=0,03].

Conclusion :
Notre étude confirme l’impact osseux de l’atteinte de la hanche au cours de la PR. Ainsi outre son retentissement fonctionnel la coxite s’associe à un risque accru d’ostéoporose.

048: Dosage du TNF? et étude de corrélation avec les paramètres d’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Etude portant sur 79 cas.

Introduction :
Le TNF-α est une cytokine se trouvant au cœur de la réaction inflammatoire au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Le but de notre travail était de doser le TNF- α chez deux groupes (patients atteints de PR et des témoins sains), ainsi que de chercher l’existence de corrélations entre le titre de TNF-α et les paramètres d’activité de la maladie et de l’atteinte structurale.

Matériels et méthodes :
Etude comparative portant sur 49 patients atteints de PR et 30 témoins. Les patients ont été colligés au service de Rhumatologie CHU Farhat Hached et le dosage du TNF a été réalisé dans le sang et au niveau du liquide articulaire au laboratoire de biochimie de la faculté de médecine de Sousse.

Résultat :
L’âge moyen des patients atteints de PR était de 52,2 ans [29 à 77 ans]. Celui des témoins était de 47,8 ans. La durée moyenne d’évolution de la PR était de 92,4 mois [6 mois à 25 ans]. La moyenne d’IA était de 12.55 [2 à 27] articulations douloureuses. La moyenne d’IS était de 7.78 [0 à 25] synovites. Le DAS 28 moyen était de 5.97 [3.3 à 8.2]. Le HAQ moyen était de 1,82. La moyenne du score de sharp modifié était de 68.14 [0 à 232]. La vitesse de sédimentation était supérieure à 30mm h1 chez 89.8 % des patients. Elle était normale dans le groupe témoin dans 100% des cas. La sérologie rhumatoïde était positive dans 53.1% des patients et les anticorps anti peptides cycliques citrullinés chez 65.3% des malades. L’analyse cytologique du liquide synovial des patients montrait un liquide inflammatoire dans 67.3% des cas. La valeur moyenne du TNFα sérique des patients était de 272.71 (pg/ml) [180 à 370] celle des témoins était de 65.07 (pg/ml) [45 à 95] avec une différence statistiquement significative (p=0.001). Le dosage du TNFα dans le liquide articulaire des patients trouvait une valeur moyenne de 105,77 pg/ml [50à 155]. L’étude de corrélation entre le TNFα sérique et les paramètres d’activité de la maladie et de l’atteinte structurale trouvait une corrélation positive non significative avec l’IA, l’IS, le DAS28, le score de Sharp modifié et la positivité des Ac anti CCP et une corrélation positive significative avec la vitesse de sédimentation accélérée et la positivité du FR. Une corrélation positive non significative était aussi notée entre le TNF articulaire et la nature inflammatoire du liquide articulaire.

Conclusion :
Notre étude confirme la place capitale du TNF au cours de la PR, il s’agit d’une cible thérapeutique potentielle ayant fait sa preuve par l’existence de plusieurs traitement anti TNFα efficaces. La corrélation positive entre le taux du TNF et les paramètres d’activité et de l’atteinte structurale de la maladie appui l’intérêt de ces traitements dans les PR sévères.

049: Impact du statut immunitaire sur la réponse au Rituximab au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
: Le lymphocyte B joue un rôle important dans la pathogénie des maladies auto-immunes, et en particulier dans la PR. Le rituximab ( RTX) est un anticorps monoclonal anti-CD20 qui est une molécule spécifique du lymphocyte B mature. Objectif: Etudier l'impact du profil immunologique sur la réponse au Rituximab dans la polyarthrite rhumatoïde

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective d'une série de patients suivis au service de rhumatologie Mongi Slim La Marsa pour polyarthrite rhumatoïde (diagnostic retenu selon les critères de l'ACR 1987) et traités par Rituximab . Deux groupes ont été individualisés ceux ayant un facteur rhumatoïde (FR +) et /ou Anti CCP +. L'activité de la maladie a été évaluée par le DAS 28 -VS avant et à 6 mois de la mise sous Rituximab. La réponse a été jugée à 6 mois sur les critères de réponse EULAR . On a comparé les pourcentages de réponse moyennant le chi-square test of Pearson. Le taux de signification a été fixé à 0.05.

Résultat :
Vingt-neuf patients ont été inclus: 26 femmes et 3 hommes. L'âge moyen est de 50.5 ans. Le FR et les Anti CCP sont respectivement positifs dans 19 cas et 21 cas. RTX et Méthotrexate ont été associés chez 19 malades. La durée moyenne d'évolution de la maladie était de 11.97 ans (6-39 ans). Le DAS 28 a diminué d'une moyenne de 5.72 avant traitement à 5.15 en moyenne à 6 mois. La séropositivité du FR était significativement associée à la bonne réponse EULAR (p=0.004). La corrélation avec la positivité des Anti-CCP était non significative (p=0.28).

Conclusion :
Nos résultats se trouvent conformes à la littérature en admettant une fois de plus que la séropositivité du FR constitue un facteur prédictif de bonne réponse au Rituximab au cours de la PR.

050: Relation entre atteinte structurale et la perte osseuse au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques.La destruction articulaire ,en particulier celle des mains et des pieds, est l'une des caractéristiques de cette pathologie.Outre la perte osseuse localisée, il existe aussi une perte osseuse diffuse qui semble d’origine multifactorielle .Le but de notre étude est de rechercher une éventuelle corrélation entre l’atteinte structurale et la baisse de la densité minérale osseuse au cours de la PR.

Matériels et méthodes :
Etude tranversale portant sur 173 patients atteints de PR répondant aux critères de l’ACR 1987 colligés au service de Rhumatologie à l’Institut Kassab .Pour quantifier l’atteinte structurale nous avons calculé le score de Sharp modifié par Van Der Heidje pour tous les patents .La densité minérale osseuse (DMO) a été mesurées par absorptiométrie biphotonique à rayons-X (DXA) au niveau des sites lombaire et fémoral.

Résultat :
Il s'agissait de 173 patients (141F/32H) ,âgés en moyenne de 54,05 ± 11,04 ans[29-78].La durée moyenne d’évolution de la PR était de 8,2 ±8,02 ans. Le facteur rhumatoïde était positif dans 75,25% des cas et les ACPA dans 73,51% des cas.Le score DAS28 moyen était de 5,54± 1,24[1,96-9,3].Le score HAQ moyen était de1,02± 0,9[0-2,7]. Le score d’érosion était significativement corrélé à la DMO au niveau du site lombaire ( r = -0,50 , P INF 0,001 ) et du site fémoral ( r = -0,54 , P INF 0,0001 ) .Le score de Sharp modifié était également corrélé à la DMO au niveau des 2 sites : lombaire ( r = -0,49 , P INF 0,001 ) et fémoral ( r = -0,53 , P INF 0,0001 ).

Conclusion :
Notre étude suggère qu’une atteinte structurale importante était associée à une baisse de la densité minérale osseuse. Cet effet peut s’expliquer en partie par un rôle néfaste des cytokines pro inflammatoires localement au niveau des articulations atteintes mais aussi un effet plus général sur le remodelage osseux.

051: Nodulite rhumatoïde : A propos d’un cas

Introduction :
La nodulite ou nodulose rhumatoïde est une entité rare de nosologie discutée. Elle est caractérisée par la présence de nombreux nodules rhumatoïdes, d’une symptomatologie articulaire récidivante, de géodes osseux sous-chondrales et d’une sérologie rhumatoïde positive contrastant avec une évolution bénigne et l’absence de signes francs de polyarthrite rhumatoïde. Nous rapportons une nouvelle observation.

Matériels et méthodes :

Résultat :
Il s’agit d’un homme âgé de 60ans, qui a consulté pour des arthralgies inflammatoires bilatérales et symétriques des grosses et des petites articulations des mains et des pieds. L’examen a mis en évidence de nombreux nodules sous-cutanés disséminés aux membres supérieurs sans synovite. Le bilan radiologique était normal. Le bilan immunologique était négatif. Une biopsie a été alors pratiquée et a confirmé l’origine rhumatoïde.

Conclusion :
A travers cette observation, nous discutons les particularités cliniques, biologiques et radiologiques, ainsi que les modalités thérapeutiques de cette affection.

053: Niveau et source d'information des patients suivis pour polyarthrite rhumatoïde sur la corticothérapie

Introduction :
La plupart des nouvelles recommandations proposées pour la prise en charge des patients ayant une polyarthrite rhumatoïde soulignent l'implication des malades dans la prise des décisions thérapeutiques. Ceci devrait nous inciter à évaluer leur niveau d'information, peurs et croyances par rapport aux différents traitements Objectif: Evaluer les peurs et croyances des patients tunisiens suivis pour polyarthrite rhumatoïde concernant la corticothérapie.

Matériels et méthodes :
Il s'agit d'une étude prospective portant sur les patients ayant une polyarthrite rhumatoïde consultant en hospitalisation du jour au service de rhumatologie de l hôpital Mongi Slim La Marsa sur une période de deux semaines et ayant une corticothérapie (CC) associée au traitement de fond.

Résultat :
Il s'agit de 30 patients : 26 femmes et 4 hommes âgés de 59 ans en moyenne (21-72 ans), l'ancienneté moyenne de la maladie 102 mois (36-168 mois). Le bilan immunologique montrait un facteur rhumatoïde positif et des anticorps anti CCP positifs dans tous les cas. Tous les patients étaient sous traitement de fond : 21 patients étaient sous méthotrexate, 6 sous Infliximab et 3 patients sous Rituximab après échec des DMARDs habituels. La corticothérapie était prescrite à une dose journalière moyenne de 7.5 mg de Prednisone (5à 10 mg). Le niveau d'éducation de nos patients était généralement bas : 12 patients étaient analphabètes, 10 avait reçu une éducation primaire ou secondaire, 8 patients avait reçu une éducation universitaire. Aucun de nos patients ne faisait partie du corps médical ou paramédical. 16 patients avaient une idée sur un effet potentiellement nocif sur l'équilibre glycémique (hyperglycémie pour 14 patients et une hypoglycémie pour 2 autres) dont 8 étaient déjà diabétiques, 12 patients ont parlé de l'obésité comme effet corrélé à la corticothérapie, 12 parlent du de pic hypertensif associé (tous hypertendus), 6 parlement d'ostéoporose, et 4 parlent de bouffées de chaleur, 8 patients n'avaient aucune idée sur les effets du traitement. En interrogeant nos patient sur la source de leurs informations : la première source rapportée est les émissions télévisés ou de radio à contenu informatif médical, en 2 ème lieu on trouve l'entourage comme source d'informations, en 3 ème lieu vient le personnel soignant médical ou para médical.

Conclusion :
Indépendamment du niveau éducatif et socio économique des patients, le niveau d'information des patients suivis pour PR sur les effets secondaires des CC paraît être insuffisant. Il devrait être renforcé par de nouveaux supports de sensibilisation : brochure adaptée, éducation par les pairs, groupes de soutien...

054: Iatrogénie des traitements de fonds de la polyarthrite rhumatoïde: étude de 45 cas

Introduction :
Les effets iatrogènes des traitements de fonds de la polyarthrite rhumatoïde PR constituent un élément crucial à tenir en compte lors de la prise en charge de cette maladie. L'objectif de cette étude est de déterminer l'iatrogénie des traitements de fonds de la PR motivant un changement de traitement chez une population de 45 malades.

Matériels et méthodes :
Il s'agit d'une étude rétrospective sur dossiers de patients suivis pour polyarthrite rhumatoïde retenu selon les critères de l'ACR 1987 et mis sous traitement de fond et présentant au moins un symptôme objectivé et directement lié au traitement. Cette étude s'est étendue sur 10 ans de suivis (2003-2013).

Résultat :
Parmi les 45 patients inclus dans l'étude 34 patients étaient sous Méthotrexate (G1), 2 sous Leflunomide (G2) et 9 patients étaient sous biothérapie (G3): 6 sous Anti TNF alpha ( 4 infliximab et 2 Etanercept) et 3 sous Rituximab. L'étude de l'iatrogénie inhérent au méthotrexate (Groupe 1) trouve un groupe de 34 cas d' âge moyen était de 73,5+5 ans. Il s’agissait de 12 Hommes et 22Femmes. L’âge de début du MTX était de 47,13+2.7ans. La dose hebdomadaire moyenne du MTX était à 11.25mg (min:7.5; max:17.5) cette dose correspondait à 0,16mg/kg/sem. L’acide folique a été prescrit à la posologie de 10mg/sem à distance de la prise du MTX chez tous les patients. Deux patients avaient présenté une élévation transitoire des transaminases à 1.9 fois la normale six mois après le début du MTX n’ayant pas nécessité l’arrêt de ce traitement. Le bilan hépatique est resté stable un an après le début du MTX (p=0.9). L'étude du 2 ème groupe de malades mis sous Leflunomide trouve que la principale complication rapportée était celle d'un déséquilibre tensionnel sévère chez 2 patientes non connus hypertendues motivant le switch vers une biothérapie dans les deux cas. Le 3 ème groupe était constitué de 9 patients d'âge moyen de 42.8 ans. 8 ont été mis sous biothérapie après l'échec d'au moins deux traitements de fonds usuels et une patiente a été mise sous biothérapie pour intolérance digestive au méthotrexate et hypertension sévère sous Leflunomide. Sous ces traitements on a noté une hypotension sévère chez deux patients sous Rituximab et une thrombopénie sévère chez une 3 ème. Au cours du traitement par Infliximab on a noté que sur les 4 cas d'iatrogénie liée à cet anticorps 3 cas ont présenté des surinfections répétitives surtout bronchiques et un cas a présenté une réaction allergique sévère avec œdème de Quincke. Sous Enbrel, une patiente a présenté un psoriasis cutané et une autre une réaction cutanée étendue de type allergique.

Conclusion :
Il est important de savoir détecter précocement et à toute consultation les effets iatrogènes des traitements prescrits au cours de la PR car ces derniers peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

055: Manifestations oculaires au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
L'atteinte oculaire est une manifestation extra articulaire fréquente au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Il s'agit typiquement d'une atteinte cornéenne, une épisclérite et/ou une sclérite. L’objectif de notre étude est de déterminer la nature et les caractéristiques des principales lésions oculaires au cours de la PR.

Matériels et méthodes :
Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 20 cas de PR colligés sur 4 ans(2009-2013).Tous les patients répondaient aux critères de l'American College of Rheumatology(ACR) 1987 et ont effectué un examen ophtalmologique comprenant : acuité visuelle, examen à la lampe à fente, fond d'œil, un test de Shirmer.

Résultat :
Il s’agissait de 20 patients(18F/2H) âgés en moyenne de 40,3 ans.La durée moyenne d’évolution de la PR était de 6,2 ans. Le facteur rhumatoïde était positif dans 90 % des cas et les ACPA dans 80% des cas.Le score DAS28 moyen au moment du diagnostic était de 5,21. 90% des patients étaient sous Méthotrexate et 50% étaient sous corticothérapie. Les lésions sont apparues,en moyenne,après 6,2 ans[2ans-10ans] d'évolution de la PR . Sur le plan fonctionnel, une xérophtalmie était présente dans 45 % des cas (9 cas); une rougeur oculaire dans 40 % des cas (8cas) ; un flou visuel dans 10 % des cas (2 cas) ; une douleur oculaire dans un 1 cas. L'examen ophtalmologique a conclu à la présence d'un syndrome sec dans 45 % des cas compliqué d'une kératite ponctuée superficielle dans 10 % des cas.Une conjonctivite dans 30% des cas, une sclérite dans 10% des cas et une uvéite antérieure dans un cas. l'existence de lésions était significativement corrélée à la durée d’évolution de la PR(P INF 0,001) et à l’activité de la maladie représentée par le score DAS28(P=0,002).

Conclusion :
Vue la fréquence de l'atteinte oculaire au cours de la PR, un examen ophtalmologique systématique est justifié même pour des patients asymptomatiques.

056: UNE NEUROPATHIE AXONALE CHEZ UN PATIENT AYANT UNE POLYARTHRITE RHUMATOIDE SE COMPLIQUANT D’UNE AMYLOSE : QUEL ORIGINE ?

Introduction :
La survenue d’une neuropathie au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est exceptionnelle. Elle impose un bilan exhaustif à la recherche d’une étiologie infectieuse ou tumorale avant de retenir la vascularite rhumatoïde.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons ici le cas d’un patient qui développe une neuropathie axonale périphérique sur une PR compliquée d’une amylose.

Résultat :
Il s’agit d’un patient âgé de 68 ans suivi pour une PR rhumatoïde séropositive et érosive depuis 2010 et traité par Methotrexate à la dose de 17.5mg par semaine associé à une faible dose de corticoïde. Dans le cadre du bilan des atteintes extra-articulaires, une protéinurie de 24h demandée revenue positive à 1.92g sans syndrome néphrotique ni insuffisance rénale associés. Le diagnostique d’amylose rénale AA a été retenu (biopsie des glandes salivaires accessoires : coloration Rouge Congo positive). L’échographie cardiaque et l’échographie abdominopelvienne sont normales. Depuis une année, le patient a développé des acroparesthésies des quatre membres sans déficit moteur et sans signes cutanés avec à l’EMG une neuropathie sensitive axonale des quatre membres. Le bilan étiologique initial : infectieux (sérologie hépatite B et C), néoplasique et à la recherche d’une origine métabolique à cette atteinte s’est révélé négatif. Le diagnostic d’une vascularite en rapport avec la PR a été retenu. L’évaluation initiale a retrouvé un DN4 à 6 et le patient a été mis sous prégabapentine sans amélioration notable. Un traitement par anti-TNF alfa est prévu pour ce patient à la fois pour sa néphropathie amyloïde mais également pour sa vascularite, chez un patient ayant une PR encore très active DAS28=7.67.

Conclusion :
La neuropathie ne s’observe jamais avec l’amylose secondaire de type «AA» et le diagnostic de vascularite peut être retenu chez ce patient même en l’absence d’autres arguments cliniques.

057: Impact des paramètres sociodémographiques sur l’activité de la maladie au cours de la PR

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent. Plusieurs facteurs influencent l’activité de la maladie au cours de la PR. L’objectif de notre étude était de rechercher l’impact des paramètres sociodémographiques sur l’activité de la PR.

Matériels et méthodes :
Etude prospective sur 12 mois portant sur des patients atteints de PR (critères ACR 1987). Les données socio démographiques et les paramètres d’activité de la maladie ont été recueillis. Le test de Chi2 a été utilisé pour comparer les variables qualitatives et l’ANOVA pour les variables quantitatives.

Résultat :
Il s’agissait de 70 patients âgés en moyenne de 52 ans [18-78ans]. 77% étaient de sexe féminin. Le niveau socioéconomique était défavorisé dans 46% des cas, moyen dans 41% des cas et bon dans 13% des cas. 34% des patients étaient illettrés, 38% avaient un niveau d’étude primaire, 24% avaient un niveau d’étude secondaire et 4% avaient un niveau d’étude supérieur. 84% des patients étaient affilés à la CNAM contre 16% indigents. 77% des patients habitaient en zone urbaine alors que 23% habitaient en milieu rural. 78% des patients étaient mariés, 13% étaient célibataires, 10% étaient divorcés et 7% étaient veuves. 70% des patients étaient sans profession, 24% occupaient un travail de force et 6% un travail de bureau. La PR évoluait en moyenne depuis 6,9 [0,25-41] ans. Elle était séropositive dans 75% des cas. Le nombre moyen de réveils nocturnes était de 1,7+/-1,3[0- 5], la durée moyenne du dérouillage matinal était de 44,3min +/-36[%0-120]. Le nombre moyen des articulations douloureuses était de 7,8+/-7,5[0-32] et le nombre moyen des articulations tuméfiées était de 3,9+/-1,2 +/-[0-32]. La VS moyenne était de 41,6mm et la CRP moyenne était de 20,1mg/l. Le DAS28 moyen était de 4,86[2-8 ,33]. Le HAQ moyen était de 1,46[0,2-3]. L’EVA douleur moyenne était de 49,85 mm [0,5-90]. L’étude analytique avait permis de noter que l’absence d’emploi influençait négativement le HAQ (p=0,018), le DAS28 (p=0,012) et le dérouillage matinal (p=0,018). Le milieu de vie rural influençait négativement la douleur (p=0,035) et le nombre d’articulations tuméfiées (p=0,43). Les patients avec un niveau d’étude supérieur avait un nombre de réveils nocturnes significativement plus important (p=0,028), les patients illettrés avait un HAQ significativement plus important (p=0,028). Aucune différence des paramètres d’activité n’a été retrouvé selon le niveau socioéconomique, la couverture sociale, le sexe et le statut matrimonial.

Conclusion :
Notre série montre que l’absence d’emploi, le milieu de vie rural et l’analphabétisme constituent les principaux paramètres sociodémographiques influençant l’activité de la PR.

058: Polyarthrite Rhumatoïde et Anti CD20

Introduction :
Le Rituximab (RTX) est un anti CD20, qui est indiqué dans le traitement de la PR active en cas de résistante ou d’intolérance à au moins un anti TNFα. But : Notre objectif est d’évaluer l’efficacité et la tolérance du RTX au cours de la PR réfractaire.

Matériels et méthodes :
Il s’agit de 10 cas de PR (critères ACR) ; sévère; traités par RTX, selon les modalités habituelles (2 perfusions de 1g à J0 et J 14). L’efficacité du traitement a été évaluée selon les critères de l’EULAR (bonne, modérée ou absence de réponse); DAS28 ; HAQ; ainsi que la réduction de l’utilisation des corticoïdes.

Résultat :
Il s’agit de 4 hommes et 6 femmes ; sexe ratio F/H 1.5, d’âge moyen 42.9 ans ayant une PR sévère (DAS28 moyen 4.61) évoluant depuis 13.9±9 ans en moyenne. Tous les patients sont sous Méthotrexate (m : 18,5mg/semaine); associé à la Salazopyrine dans 4 cas. La posologie moyenne de prednisone avant la mise sous RTX est 22.07mg/j. 4 parmi nos patients n’ont pas eu de biothérapie (anti TNFα) précédant la RTX. L’efficacité du RTX jugée sur les différents paramètres étudiés avec un recul moyen : 15.85 mois (2mois- 4ans) ; est rapide et maintenue (8 cas) jugée bonne selon les critères de l’EULAR : la moyenne du DAS 28 a diminué de 1.3 ;celle du HAQ de 0.16 et celle des corticoïde 13.32 mg/j, La tolérance immédiate et à long terme est bonne pour tous les patients, Nous n’avons à déplorer aucun cas de complications secondaires, en dehors d’une chute de cheveux importante chez une patiente sous RTX. L’efficacité après retraitement (évaluée pour 5 patients) bonne dans 75% des cas et absente pour les autres. Un seul patient a eu une 3eme cure avec une bonne réponse (DAS28 2.8 et une épargne cortisonique de -7.5mg/jour).

Conclusion :
Dans notre étude, le RTX a un bon rapport bénéfice/risque, avec une bonne tolérance et une efficacité remarquable.

059: la Polyarthrite Rhumatoïde et biothérapie

Introduction :
Il s’agit d’une étude rétrospective comportant 45 cas de PR sévère et réfractaire aux traitements de fond habituels ayant nécessitée le recours à un traitement biologique. But: Notre objectif est d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la biothérapie au cours de la PR réfractaire.

Matériels et méthodes :
Il s’agit de 45 cas de PR (critères de l’ACR) ; sévère; traitées par biothérapie (anti TNF : Infliximab; Etanercept et adalimumab ; et Anti CD20 /Rituximab). L’efficacité du traitement a été évaluée selon les différents paramètres d’évolutivité de la maladie : RM ; RN ; NAD ; NAG ; DAS28 ; HAQ.

Résultat :
Il s’agit de 38 femmes et 7 hommes; d’âge moyen 45.5 ans ayant une PR sévère, séropositive dans 34 cas; évoluant depuis 10.38 ans en moyenne; le DAS28 moyen 5,3 et HAQ moyen 1,8. Tous les patients sont sous methothrexate (m : 17.5mg/sem.) ; au Leflunomide (Arava) dans 1cas; associé à la sulfasalzyne dans 25 cas, et aux antipaludéens de synthèse dans 12 cas. Devant le caractère réfractaire de la PR : 14 malades ont bénéficiés d’une biothérapie : Infliximab 14 cas; Etanercept 11 cas; Adalimumab 8 cas; Rituximab 13 cas; le recul moyen est de 41.94mois (6mois-6ans). L’analyse statistique a montré une amélioration de tous ces paramètres surtout au début du traitement chez tous les patients. L’évolution moyenne du DAS28 est de 2,35; et la moyenne du HAQ est de 0.4. 10 parmi ces patients ont bénéficié d’un swich à une autre biothérapie soit pour échappement, intolérance ou effet secondaire du produit: - Pour échappement thérapeutique à l’Infliximab après 8.5 cures (6 – 14 cures), avec un swich au rituximab dans 4 cas ; - 3 swich à l’Etanercept pour échappement à l’Infliximab. - 1 swich au Rituximab après échappement à l’Etanercept (1 an). - 1 swich au Rituximab chez une patiente qui a développé des AAN (rhupus) et ce après 6 cures d’infliximab. Nous avons à déplorer un cas de cancer du sein chez une patiente traitée par Enbrel depuis 5 ans et qui a nécessité son arrêt. Un cas de chute de cheveux importante survenue après la 2eme cure de Rémicade.

Conclusion :
Notre étude confirme l’efficacité de la biothérapie chez des PR sévère et réfractaire aux traitements classiques, avec une tolérance satisfaisante sous couvert d’une surveillance rigoureuse et régulière.

060: FACTEURS DE RISQUE D’OSTEOPOROSE AU COURS DE LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

Introduction :
L’ostéoporose est une complication bien connue de la polyarthrite rhumatoïde (PR) qui peut être responsable de fractures. Elle est caractérisée par la complexité des facteurs de rsique, incluant l’ostéoporose primaire, l’inflammation ;, l’immobilisation et l’usage des corticoides. Le but de cette étude est d’évaluer la masse osseuse au cours de la PR et de dégager les facteurs associés à la perte osseuse ;

Matériels et méthodes :
Méthodes : Etude transversale portant sur 55 cas de PR (critères de l’ACR). La densité minérale osseuse (DMO) a été évaluée par la méthode Dexa aux sites fémoraux et au rachis lombaire. La DMO a été corrélée aux données épidémilogiques, aux facteurs susceptibles d’influer la perte osseuse (âge et statut ménopausique ; durée d’évolution de la PR ; durée d’évolution de la PR ; activités de la maladie, corticothérapie. Patients : 55 cas de PR ; 47 femmes et 8 hommes ; âge moyen 56,3ans+/-10,9ans ; ancienneté de la PR : 11,8+/-8,3ans ; FR (+) 76% des cas ; PR érosive : 76% des cas. Les femmes sont ménopausées dans 69% des cas. 89% des patients sont sous corticoïdes au long cours (posologie moyenne de 8,6 mg/j).

Résultat :
Selon la classification de l’OMS de l’ostéoporose (OP), les résultats du T score sont en faveur d’une OP chez 30 cas (54,5%) (27F; 3H) ; une ostéopénie chez 13 cas (23,6%) (11F ; 2H). La DMO est normale chez 12 cas (21,8%) restants. L’OP est observée au site lombaire dans 24 cas ; au site fémoral dans 15 cas. D’après le test de Mac Nemar l’OP a concerné avec prédilection le rachis lombaire. L’ostéopénie, a été observé au rachis lombaire dans 3 cas ; et au site fémoral dans 9 cas.

Conclusion :
Ainsi notre étude confirme que la perte osseuse est fréquente chez les patients atteints de PR. L’ancienneté de la maladie; la ménopause et sa durée et la corticothérapie représentent les facteurs de risques importants d’ostéoporose au cours de la PR.

061: Impact des paramètres spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde sur le risque de fracture

Introduction :
L’index FRAX est un outil proposé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour estimer le risque de fracture par fragilité osseuse à dix ans des femmes et des hommes de plus de 40 ans. La polyarthrite rhumatoïde fait partie des facteurs de risque retenus pour le calcul de ce score. Le but de notre étude est de rechercher l’impact des paramètres de la PR sur le risque fracturaire.

Matériels et méthodes :
Etude tranversale portant sur 173 patients atteints de PR colligés sur 7 ans (2006-2013). Les caractéristiques sociodémographiques et anthropométriques des patients ainsi que les paramètres cliniques, biologiques et radiologiques de la PR ont été collectés. La densité minérale osseuse (DMO) a été mesurées par absorptiométrie biphotonique à rayons-X (DXA) au niveau du rachis lombaire( RL) et du col fémoral (CF). Nous avons utilisé l’indice FRAX adapté à la population tunisienne.

Résultat :
Il s'agissait de 173 patients (141 F,32 H), âgés en moyenne de 54,05 ± 11,04 ans[29-78].La durée moyenne d’évolution de la PR était de 8,2 ±8,02 ans. Deux patients avaient des antécédents familiaux de fracture du col du fémur et 5 des antécédents personnels de fracture.72,25% des patients étaient sous corticothérapie . Une ostéoporose a été notée dans 47,9% des cas. Le risque moyen de développer une fracture majeure(FMO) sur 10 ans, était de 2,65±2,22[0-14]. Le risque moyen de développer une fracture de la hanche(FH) sur 10 ans était de 1,41±1,13[0-9,9]. Le risque de FMO était corrélé positivement et de façon significative avec le score HAQ(r=0,38,P INF 0,001) et le score de SHARP(r=0,41 ;P INF 0,001).Le risque de FH était également corrélé positivement et de façon significative avec le score HAQ(r=0,38 ;P=0,004) et le score de SHARP(r=0,31 ;P=0,007). Aucune association n’a été noté entre le FMO, le FH et les paramètres d’activité de la PR(nombre de réveils nocturnes,durée du dérouillage matinal,nombre d’articulations douleureuses,nombre d’articulations tuméfiées,VS,CRP,DAS28).

Conclusion :
Notre étude suggère que le risque fracturaire au cours de la PR était associé, outre la baisse de la masse osseuse, à l’importance des dégâts structuraux et au retentissement fonctionnel de la maladie mais ne semble pas lié à l’activité de la maladie.

062: Le traitement par le Rituximab,expérience de l'hopital militaire de Tunis.

Introduction :
L’anti CD20 ou Rituximab semble être une thérapeutique prometteuse dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoide. Cependant ce traitement n’est pas dénué de risques et un suivi régulier pour évaluer l’efficacité et la tolérance est nécessaire .

Matériels et méthodes :
IL s’agit d’une étude rétrospective menée sur 3 ans(2008-2011), qui a pour objectif de rapporter notre expérience dans l’utilisation du Rituximab au cours de la polyarthrite rhumatoide dans un service de médecine interne ; en évaluant l’efficacité et la tolérance de ce traitement.

Résultat :
Huit patients ont été inclus dans l’étude .Tous ont reçu une cure de Rituximab à la dose de 1000 mg en perfusion intraveineuse à j1 et à j 15. Nous avons eu recours à une deuxième cure chez trois patients après un délai moyen de 15 mois de la premiére cure. On a noté une baisse significative du score de DAS 28 , c’est-à-dire supérieure à 0.6 points chez 5 patients. La moyenne globale du DAS 28 est passée de 6,2 à 3,8.La CRP moyenne a baissé de 72,5%passant de 58 à 8 mg/l. Nous avons noté des événements indésirables chez trois patients :une infection urinaire a klebsielle pneumoniae dans un cas, un érysipèle dans un cas et une hypogammaglobulinémie dans un autre cas.

Conclusion :
Nos résultats concordent avec ceux des études qui l’ont précédé pour attester l’intérêt de cette molécule au cours de la PR. Le RTX a en effet beaucoup d’avantages : il est efficace et bien toléré par rapport au traitement classique. Les différences interindividuelles incitent à définir les caractéristiques clinicobiologiques permettant de prédire le degré de sensibilité thérapeutique avant la première perfusion de Rituximab. Par ailleurs malgré le caractère rassurant des données concernant la tolérance, les malades doivent être suivis de façon prolongée et prudente comme pour toute nouvelle thérapeutique.

063: Place de l’Azathioprine dans le traitement de la Polyarthrite Rhumatoïde

Introduction :
L’azathioprine (AZA) est un DMARD cytotoxique et anti-métabolique, anciennement connu et utilisé au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Nous rapportons notre expérience avec cette molécule dans le traitement de la PR.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective (1992-2013) des dossiers de patients ayant une PR (critères ACR) et traités par AZA. L’efficacité a été jugée sur la réponse EULAR et l’effet d’épargne cortisonique à 3 mois, 6 mois, 9 mois et à 12 mois.

Résultat :
Il s’agit de 4 patients, 2 femmes et 2 hommes, âgés en moyenne de 39,5 ans (27-52 ans), suivis pour une PR séropositive (n=3) et érosive (n=4). Les patients avaient reçus au préalable de la prednisone (7,5 à 20 mg/j) et du méthotrexate (10 à 20 mg/semaine), en association au plaquenil dans un cas et à la salazopyrine dans un autre cas. L’AZA a été introduite en moyenne après 12 ans d’évolution de la PR (5-21 ans), à la dose de 125mg/j (100-150 mg). La prednisone a été initialement maintenue à la dose moyenne de 9,37 mg/j (5-15 mg). La durée du suivi après la mise sous AZA était en moyenne de 24,75 mois (9mois-5ans). A 3 mois (n=3), la réponse EULAR était bonne pour 2 patients et modérée pour 1 patient. A 6 mois (n=3), la réponse EULAR était bonne, modérée et absente respectivement dans 1 cas. A 9 mois (n=4), la réponse était modérée chez 2 patients et absente chez 2 autres. A 12 mois, il n’y avait plus de réponse EULAR pour les 2 patients évalués. Un seul patient a été suivi à 18 mois, 24 mois et 48 mois et a présenté une bonne réponse EULAR à 18 et 24 mois. La dose d’AZA a été augmentée à 48 mois en raison d’une reprise de l’activité de la maladie. Une diminution de la dose des corticoïdes a été possible chez 3 patients à 3 mois, chez 2 patients à 6 mois, et chez 1 patient à 9 mois. A 12 mois, il n’y avait plus d’effet d’épargne cortisonique. Aucun effet indésirable grave n’a été à l’origine d’un arrêt de l’AZA.

Conclusion :
Notre étude suggère un bénéfice à court terme du traitement par AZA sur l’activité de la PR et sur l’épargne cortisonique et rejoint les résultats globalement favorables rapportés avec ce médicament dans la littérature. De nouvelles études sont nécessaires pour comparer son bénéfice à celui d’autres immunosuppresseurs et pour évaluer son effet à long terme et à différents stades évolutifs de la maladie.

064: Apport du dosage de monoxyde d’azote et de du facteur de nécrose tumorale chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune caractérisée par un processus de destruction articulaire progressif et irréversible avec des manifestations systémiques. Le monoxyde d’azote (NO) et le facteur de nécrose tumorale α (TNFα) sont des médiateurs biologique qui jouent un rôle important dans le processus physiopathologique de la polyarthrite rhumatoïde. L'objectif de cette étude est de déterminer les taux sériques de NO et de TNF α chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR).

Matériels et méthodes :
Etude comparative entre un groupe de 49 patients atteints de PR et un groupe de 30 témoins sains colligés au service de Rhumatologie de Sousse. La production du NO et de TNF α a été mesurée dans le sérum des patients atteints de PR et dans le sérum provenant des sujets sains au laboratoire de Biochimie de la faculté de médecine de Sousse.

Résultat :
Notre série comportait 49 patients atteints de PR âgés en moyenne de 46,6ans (17-77) avec une prédominance féminine (sex ratio de 5,12) et 30 témoins âgés en moyenne de 47 ans. La durée moyenne d'évolution de la maladie était de 92,4 mois [6-300]. La valeur moyenne du NO sérique chez les malades était de 81.65 µmol/l et chez les témoins de 48.67 µmol/l. La valeur moyenne du TNF α sérique chez les patients était de 272,71 pg/ml et chez les témoins de 65,07 pg/ml. Notre étude a montré une élévation du taux sérique du NO et du TNF α chez les malades par rapport aux témoins avec une différence statistiquement significative (p = 0.01).

Conclusion :
L’augmentation des taux de NO et du TNF α confirment l’implication de ces deux paramètres dans la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde et souligent l'importance de l'immunothérapie ciblée au cours de cette maladie.

065: Association polyarthrite rhumatoïde-sclérose en plaques: a propos d’une observation

Introduction :
La sclérose en plaques (SEP) est une affection inflammatoire démyélinisante multifocale du système nerveux central, d’étiologie encore indéterminée mais dont l’origine dysimmunitaire est probable. Son association avec d’autres maladies auto-immunes chez une même personne suppose des facteurs étiologiques communs. nous rapportons un cas particulier associant SEP et deux autres maladies dont l’origine auto-immune ne fait pas de doute : le diabète de type 1 et la polyarthrite rhumatoïde (PR).

Matériels et méthodes :

Résultat :
A.K une patiente âgée de 25 ans aux antécédents de diabète insulinodépendant, consulte pour l’apparition d’une polyarthrite touchant les mains, les poignets et les deux genoux. Les explorations biologiques et radiologiques posent le diagnostic de PR séropositive. La patiente était mise sous méthotrexate avec stabilisation de l’activité de la maladie (DAS 28 à 3,2). Le malade a développé par la suite des troubles neurologiques à type de paresthésies mal systématisées des mains suivies de déficit moteur du membre supérieur droit de façon transitoire. L’examen neurologique était normal en dehors de réflexes ostéo-tendineux vifs sans autres signes pyramidaux. Le diagnostic de SEP a été posé devant une atteinte neurologique déficitaire multifocale évoluant par poussée. Ce diagnostic a été confirmé par l’IRM cérébro-médullaire montrant des anomalies de la substance blanche cérébrale et la moelle cervicale. Un traitement immun modulateur par interféron β recombinant lui a été proposé associé à une corticothérapie

Conclusion :
La SEP est une maladie neurologique chronique dont la cause est encore inconnue. L’association avec d’autres maladies auto-immunes tel que la PR et le diabète chez la même personne témoigne en faveur des mécanismes étiopathogeniques communs.

066: Association Polyarthrite Rhumatoïde et Spondylarthropathies : A propos de 5 observations

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde (PR) et les spondylarthropathies (SPA) constituent deux rhumatismes inflammatoires chroniques distincts de part leur physiopathologie, leur terrain génétique et leurs signes cliniques. La coexistence de ces deux rhumatismes chez un même patient est rare. Nous rapportons à ce propos 5 observations.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective sur une période de 8 ans [2006-2014] ayant permis de colliger 8 cas de patients présentant une association PR et SPA. Les données cliniques, radiologiques biologiques et immunologiques ont été recueillies.

Résultat :
Il s’agissait de 2 H et 3 F. L’âge moyen était de 43,6 [28-60] ans. Le diagnostic de PR précédait le diagnostic de SA dans 2cas, était concomitant dans 2 cas, et après 8 ans du diagnostic de SA dans 1 cas. L’atteinte périphérique évoluait en moyenne depuis 6 ans. Elle était bilatérale dans tous les cas, asymétrique dans 1 cas, érosive et déformante dans tous les cas. Les déformations étaient à type de coup de vent cubital (n=5), doigt en boutonnière (n=3), doigt en col de cygne (n=2), pouce en Z (n=1), pied plat valgus (n=2). Le facteur rhumatoïde était positif dans tous les cas avec un taux moyen de 127 UI/l par le test au latex. Les ACPA étaient fortement positive à 500UI/l chez une patiente ayant par ailleurs un psoriasis cutané. Une carpite fusionnante était retrouvé dans 3 cas et une tarsite dans 1 cas. Une luxation atloido-axoidienne était notée dans 2cas. Une coxite était retrouvée dans 1cas. L’atteinte des IPD était noté dans 1 cas, l’atteinte des sacroiliaques étaient notées dans tous les cas : bilatérale (n=4), asymétrique (n=1), stade 3 de la classification de Forestier dans 4cas et stade 2 dans 1 cas. L’atteinte de la paroi thoracique antérieure à type d’érosion de l’articulation manubrio -sternale était notée dans 2cas. Un syndrome inflammatoire biologique était présent dans tous les cas avec une VS moyenne de 68 mm et une CRP moyenne de 36 mg/l. Le typage HLA pratiqué dans deux cas était de type B27 dans les deux cas.Le diagnostic de PR associé à un rhumatisme psoriasique était retenu chez une patiente présentant un psoriasis cutané, une polyarthrite chronique bilatérale, symétrique et séropositive, une sacroiliite bilatérale, une spondylodiscite inflammatoire, des syndesmophytes et qui avait également des taux très élevé des ACPA. Dans les autres cas le diagnostic de l’association PR et SPA était retenu devant la présence concomitantes de critères ACR 1987 et des critères d’Amor permettant de classer le patient dans ces deux groupes de rhumatismes.

Conclusion :
L’association PR-SPA est rare mais expose à une majoration des dégâts structuraux et des complications articulaires et extra articulaires.

067: EFFICACITE ET TOLERANCE DE LA SYNOVIORTHESE A L’HEXACETONIDE DE TRIAMCINOLONE AU COURS DE LA COXITE INFLAMMATOIRE

Introduction :
L’atteinte de la hanche constitue un tournant évolutif majeur dans la prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC). La réalisation de la synoviorthèse à l’Hexacétonide de Triamcinolone constitue une alternative thérapeutique efficace. L’objectif de notre travail était de décrire notre expérience en termes d’efficacité et de tolérance de la synoviorthèse à l’Hexacétonide de Triamcinolone au cours des RIC.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective de tous les dossiers de patients présentant une coxite inflammatoire et ayant bénéficié d’une synoviorthèse sur une période de 8 ans [2006-2014]. Les données cliniques radiologiques et évolutives ont été recueillies.

Résultat :
Quatorze dossiers étaient colligés de 10 hommes et 4 femmes. L’âge moyen était de 32 ans [10-53]. Il s’agissait d’une spondylarthrite ankylosante à début juvénile dans 5 cas, une spondylarthrite ankylosante de l’adulte dans 7 cas, un rhumatisme psoriasique dans 1 cas et une arthrite idiopathique juvénile dans sa forme oligoarticulaire dans 1 cas. Le RIC évoluait en moyenne depuis 9 ans [1-21]. La coxite était inaugurale dans 5 cas et apparaissait après un délai de 5,8 [1-16] ans en moyenne après le diagnostic du RIC. La coxite était bilatérale dans 8 cas, de type pseudorhumatoide dans 9 cas, pseudoarthrosique dans 2 cas et fruste dans 3 cas. L’échographie montraient une synovite avec hypervascularisation au doppler dans 4 cas. Un syndrome inflammatoire biologique était noté dans 13 cas avec une VS moyenne de 54,7 [34-112] mm et une CRP moyenne de 29 [13-48]mg/l. La coxite était responsable d’une limitation de la marche dans 11 cas avec un périmètre de marche moyen de 300 mètres [50-500]. Deux patients s’aidaient d’une canne pour marcher. L’infiltration à l’héxacétonide de Triamcinolone était unilatérale dans 11 cas et bilatérale dans 3 cas. Le bénéfice était en moyenne de 16,5 mois [8-36]. Aucun incident n’a été noté au décours de l’infiltration.

Conclusion :
D’après notre série, l’infiltration à l’Hexacétonide de Triamcinolone parait être un moyen simple et efficace sur la coxite inflammatoire avec un bon profil de tolérance. Cependant cette efficacité s’estompe avec le temps.

068: Amylose secondaire à un rhumatisme inflammatoire chronique. A propos de 7 cas.

Introduction :
L’amylose secondaire A (AA) correspond au dépôt dans les organes de substances amyloïdes dérivées de la protéine amyloïde sérique A. Il s’agit d’une complication bien connue des rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC), pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Nous avons réalisé une étude dans le but d’évaluer le profil des patients présentant une telle complication.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective (1992-2013) portant sur les patients ayant un RIC et chez lesquels le diagnostic d’amylose secondaire a été retenu sur des arguments histopathologiques.

Résultat :
Sept patients ont été colligés, 5 femmes et 2 hommes, âgés en moyenne de 54,5 ans (30-68 ans). Le RIC correspondait à une polyarthrite rhumatoïde (PR) séropositive et érosive dans 5 cas, à une arthrite juvénile idiopathique dans un cas et à un rhumatisme des entérocolopathies dans un autre cas. L’amylose est survenue après une durée moyenne d’évolution du RIC de 16 ans (4 mois- 44 ans), chez des patients ayant un DAS28 moyen de 6,19 (5,32-7,39) pour les PR et un BASDAI de 75 pour le rhumatisme des entérocolopathies. Les circonstances de découverte étaient à type de syndrome néphrotique (n=4), protéinurie (n=7), macroglossie (n=3) et paresthésies (n=1). L’atteinte était polyviscérale dans 1 cas (rein, cœur, rate, foie), concernait le rein dans 6 cas, et le système nerveux périphérique dans 1 cas. Le diagnostic de l’amylose a été posé par la PBR (n=3), la biopsie des glandes salivaires accessoires (n=5) et la biopsie de la graisse abdominale (n=1). Le traitement de l’amylose a reposé sur la colchicine (n=3), le cyclophosphamide (n=1), l’aldactone (n=2) et le sintrom (n=2). Un changement du traitement de fond du RIC a été indiqué chez 4 patients dont 2 ont été mis sous biothérapie. La durée du suivi était de 2,2 ans (3 mois –6 ans). L’évolution s’est faite vers la récidive d’une protéinurie dans 2 cas, une aggravation du syndrome néphrotique, une insuffisance rénale terminale ayant nécessité une hémodialyse et une amélioration de l’atteinte neurologique respectivement dans un cas.

Conclusion :
La néphropathie est la principale manifestation clinique de l’amylose de type AA qui doit être évoquée devant une protéinurie ou une insuffisance rénale apparaissant au cours de l’évolution d’un RIC. La prévention de l’amylose secondaire passe par un traitement précoce et adéquat de la maladie sous-jacente.

069: COXITE DE L’AJI ET DENSITE MINERALE OSSEUSE

Introduction :
Le but de ce travail était d’évaluer le retentissement de la coxite sur la densité minérale osseuse au cours de l’arthrite juvénile idiopathique(AJI)

Matériels et méthodes :
Matériel et méthodes : Etude rétrospective comparative des dossiers d’AJI colligés dans notre service entre 1993 et 2013. Deux groupes de sujets avaient été comparés. Un groupe d’étude, constitué par des patients atteints d’AJI avec coxite et un groupe contrôle formé par des patients atteints d’AJI sans coxite. La mesure de la densité minérale avait été réalisée par la méthode DEXA aux sites lombaire, fémoral et corps entiers. Les résultats exprimés selon la classification opérationnelle de l’OMS en utilisant la courbe de référence de population d’âge identique.

Résultat :
Matériels et méthodes : Cinquante-trois dossiers avaient été colligés. Le groupe d’étude était constitué de 25 patients âgés en moyenne de 25 ans (10-35 ans) (15Hommes), la maladie évoluait en moyenne depuis 17 ans (8-28 ans), les patients avaient une atteinte axiale (8cas), oligoarticulaire (1 cas), polyarticulaire (6 cas) et systémique (10cas). Ils étaient traités par méthotrexate dans 4 cas à une dose moyenne de 15mg/semaine, des antipaludéen de synthèse (3 cas) salazopyrine (13 cas), leflunomide (4cas) et par anti TNF (4 cas). La DMO avait été pratiquée chez 16 patients et avait objectivée une ostéoporose dans 11 cas, le Z score moyen était à-2,6 DS au site vertébral, à -1,4 DS au site fémoral et à -2,14 au corps entier. Le groupe contrôle était constitué de 29 patients âgés en moyenne de 19 ans (10-37ans) (12Hommes), la maladie évoluait depuis en moyenne 12 ans (2-26 ans). La DMO avait été pratiquée chez 18 patients elle avait montré une ostéoporose dans 8 cas, le Z score moyen était à -4,1 DS au site vertébral, à -0,7 DS au site fémoral et à -1,59 DS au corps entier. La coxite ne semblait pas avoir une influence statistiquement significative sur la DMO des patients atteints AJI avec un p réspectif à 0,34, 0,36 et 0,84.

Conclusion :
Conclusion : La coxite n’avait pas de retentissement important sur la densité minérale osseuse des patients atteints d’AJI.

070: Retentissement de la coxite sur la scolarité chez des patients Tunisiens souffrant d’arthrite juvénile idiopathique

Introduction :
Le but de ce travail était d’évaluer le retentissement de la coxite sur la scolarité au cours de l’arthrite juvénile idiopathique (AJI)

Matériels et méthodes :
Matériel et méthodes : Etude rétrospective comparative des dossiers d’AJI colligés dans notre service entre 1993 et 2013. Deux groupes de sujets avaient été comparés. Un groupe d’étude, constitué par des patients atteints d’AJI avec coxite et un groupe contrôle formé par des patients atteints d’AJI sans coxite. Le niveau d’étude, l’absentéisme, le nombre de classes redoublées, les causes d’abandon des études ont été étudiées

Résultat :
Cinquante-trois dossiers avaient été colligés. Le groupe d’étude était constitué de 25 patients âgés en moyenne de 25 ans (10-35 ans) (15Hommes), la maladie évoluait en moyenne depuis 17 ans (8-28 ans), les patients avaient une atteinte axiale (8cas), oligoarticulaire (1 cas), polyarticulaire (6 cas) et systémique (10cas). Ils étaient traités par méthotrexate dans 4 cas à une dose moyenne de 15mg/semaine, des antipaludéen de synthèse (3 cas) salazopyrine (13 cas), leflunomide (4cas) et par anti TNF (4 cas). Les renseignements concernant la scolarité avaient été recueillies sur 17patients. Ils avaient un niveau d’étude primaire (2 cas), secondaire (9 cas), supérieur (5 cas) et étaient analphabètes dans 1 cas. Six patients étaient en cours de scolarisation, un absentéisme était noté dans 2 cas, le redoublement était noté chez 7 patients, avec un nombre de classe redoublée moyen 1,5. Neuf patients avaient abandonné leurs études à cause de la maladie (6 cas), d’un désir personnel (2 cas) et d’un désir familial (1 cas). Le groupe contrôle était constitué de 29 patients âgés en moyenne de 19 ans (10-37ans) (12Hommes), la maladie évoluait depuis en moyenne 12 ans (2-26 ans). Les renseignements concernant la scolarité avaient été recueillies chez 19 patients. Ils avaient un niveau d’étude primaire (5 cas), secondaire (11 cas), supérieur (3 cas). Treize patients étaient en cours de scolarisation, un absentéisme était noté dans 4 cas, le redoublement était noté chez 8patients, avec un nombre de classe redoublée moyen 1,4. Quatre patients avaient abandonné leurs études à cause de la maladie (3 cas) et d’un désir personnel (1 cas). Aucune différence statistiquement significative n’a été objectivée entre les deux groupes

Conclusion :
: Dans notre étude, la coxite n’avait pas de retentissement important sur la scolarité des patients atteints d’AJI.

071: Coxite de l’arthrite juvénile idiopathique et statut staturo-pondéral

Introduction :
Le but de ce travail etait d’évaluer le retentissement de la coxite sur le statut staturo-pondéral au cours de l’arthrite juvénile idiopathique (AJI)

Matériels et méthodes :
Matériel et méthodes : Etude rétrospective comparative des dossiers d’AJI colligés dans notre service entre1993 et 2013. Deux groupes de sujets ont été comparés. Un groupe d’étude, constitué par des patients souffrant d’AJI compliquée de coxite et un groupe contrôle formé par des patients atteints une AJI sans coxite. Le poids et la taille ont été mesurés pour les deux groupes étudiés

Résultat :
Matériels et méthodes : Cinquante-trois dossiers ont été colligés. Le groupe d’étude était constitué de 25 patients âgés en moyenne de 25 ans (10-35 ans) (15Hommes), la maladie évoluait en moyenne depuis 17 ans (8-28 ans), les patients avaient une atteinte axiale dans 8 cas, oligoarticulaire (1 cas), polyarticulaire (6 cas), systémique (10 cas). Ils étaient traités par méthotrexate dans 4 cas à une dose moyenne de 15mg/semaine, des antipaludéen de synthèse (3 cas) salazopyrine (13 cas), leflunomide (4cas) et par anti TNF (4 cas).Ils avaient en moyenne un statut pondéral à -2DS et un statut statural moyen à -1,8 DS. Onze patients avaient un retard staturo-pondéral (INF -2DS). Le groupe contrôle était constitué de 29 patients âgés en moyenne de 19 ans (10-37ans) (12Hommes), la maladie évoluait depuis en moyenne 12 ans (2-26 ans), les patients avaient un statut pondéral moyen à -0,9 DS et un statut statural moyen à 0,3 DS. Un retard staturo-pondéral INF-2DS était noté dans un cas. Une différence statistiquement significative du poids et de la taille a été notée entre les patients des deux groupes étudiés Le groupe d’étude avait une taille et un poids moyens inférieurs à ceux du groupe control avec P INF 0,0001 dans les deux cas. Le retard staturo-pondéral <-2DS était plus fréquent dans le groupe d’étude par rapport au groupe contrôle avec P INF 0,001

Conclusion :
Dans notre étude, La coxite avait un retentissement important sur le statut staturo-pondéral des patients souffrant d’AJI.

072: LE RHUPUS MASCULIN: A PROPOS DE 2 CAS

Introduction :
Le terme de « rhupus » est défini par l’association polyarthrite rhumatoïde (PR) et lupus érythémateux disséminé (LED). C’est une pathologie rare et sa présence chez l'homme est exceptionnelle. Nous en rapportons 2 cas.

Matériels et méthodes :
:Nous rapportons les cas de deux patients réunissant les critères diagnostics de PR et de LED. Nous allons exposer les données cliniques, biologiques, radiologiques et les aspects thérapeutiques recueillis à partir de leurs dossiers.

Résultat :
Observations: Cas clinique 1 : Patient âgé de 50 ans, traité par méthotrexate de 2007 à 2010 pour une PR séropositive érosive, associée à partir de 2010 à une photosensibilité avec un Lupus Band test positif. Les AAN et les anti DNAn étaient positifs et les fractions C3 et C4 du complément étaient consommées. Le patient présentait par ailleur un syndrome sec oculo-buccal. Le diagnostic de Rhupus avec syndrome de Gougerot Sjögren secondaire était porté. L'évolution était marquée par la survenue de crises convulsives tonicocloniques avec à l'IRM cérébrale des lésions cadrant avec un Neurolupus. Cas clinique 2: Patient âgé de 56 ans, suivi dans notre service pour une Polyarthrite Rhumatoide séropositive et érosive avec un lymphome à petites cellules T estimé secondaire, traité par des cures de Cyclophosphamides. Un lupus associé était diagnostiqué devant une photosensibilité, des AAN positifs, des anti DNAn positifs et un Lupus Band test positif. Il a été traité par une cure de Rituximab et par corticothérapie avec une évolution favorable.

Conclusion :
Il serait intéressant d'étudier les particularités clinicobiologiques et pronostiques du Rhupus masculin. L'étiopathogénie de cette association reste indéterminée.La prise en charge thérapeutique pose souvent des problèmes et nécessite des études à large échelle.

073: Association de sclérose en plaque et de lupus érythémateux systémique: A propos de un cas.

Introduction :
La sclérose en plaque(SEP) et le lupus érythémateux systémique(LES) reste une association rare qui a été rapportée dans qelques cas dans la littérature.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons le cas d'une patiente suivie en neurologie pour une sclérose en plaque et en Rhumatologie pour un Lupus érythémateux systémique.

Résultat :
Observation: Mme N.A, âgée de 32 ans, a présenté en 2007 une faiblesse de l'hémicorps droit associée à un vertige. L'IRM a montré une lésion de démyélinisation de la substance blanche sus et sous tentorielle. Le diagnostic de sclérose en plaque a été porté. La patiente a été traitée par des boli de Solumédrol en association avec de l'interféron béta. L'évolution initiale était bonne et les quelques poussées émaillant cette évolution ont été jugulées par des cure d'Endoxan. En 2008, la patiente nous consulte pour une xérostomie avec des arthralgies inflammatoire. La BGSA était normale et le bilan immunologique était négatif. Au cours de son suivi, elle a développé une atteinte articulaire non destructrice. Le bilan immunologique s'est positivé: AAN à 1/1600 et anti DNA positif. Une atteinte hématologique à type de lymphopénie a été notée. Le diagnostic de LES a été posé. La patiente a été traitée par Plaquénil avec une évolution favorable.

Conclusion :
Le diagnostic de cette association entre LES et SEP reste difficile voire les similitudes qui existent entre les signes neurologiques des deux pathologies.

074: Pseudopolyarthrite rhumatoïde : étude de 21 cas

Introduction :
La pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) se manifeste par des douleurs inflammatoires de la ceinture scapulaire et/ou de la ceinture pelvienne qui surviennent chez des sujets âgés de plus de 50 ans. Le but de notre travail est de rapporter les caractéristiques cliniques et thérapeutiques de la PPR.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective menée au sein du service de rhumatologie de l’hôpital Farhat Hached de Sousse, intéressant 21 cas de PPR sur une période de 5 ans (2009-2013). Le diagnostic de PPR a été retenu selon les critères de Bird.

Résultat :
Il s’agit de 21 patients dont 17 femmes et 4 hommes, d’âge moyen 72 ans. La maladie avait une installation brutale dans 2 cas. Une douleur inflammatoire de la ceinture scapulaire était présente chez tous les patients et pelvienne chez 57% des cas. L’atteinte était bilatérale dans 42,8% des cas. Une polyarthrite non érosive touchant les poignets et les mains était présente dans 23% des cas. Ces manifestations périphériques ont été contemporaines de l'atteinte des ceintures dans 69 % des cas. Des rachialgies étaient notées dans 71% des cas (rachis cervical 60%, rachis lombaire 33%, rachis dorsal 7%). Des signes généraux étaient rapportés chez 12 malades, à type d’asthénie (4 malades), amaigrissement (5 malades) et fièvre (3 malades). Des myalgies étaient présentes chez 9 patients. Des céphalées temporales étaient notées chez 7 patients, une baisse des pouls temporaux chez 7 patients, une claudication de la mâchoire chez 4 patients, un flou visuel chez 3 patients et une hyperesthésie du cuir chevelu chez 2 patients. Un syndrome inflammatoire biologique était présent chez 20 malades avec une cholestase anictérique dans 2 cas. Il n'y avait pas d'anomalie immunologique avec un FR, des ACPA, des AAN négatifs. Les enzymes musculaires étaient normales. Une biopsie des artères temporales a été faite chez 12 patients. Une maladie de Horton était associée à la PPR dans 4 cas (19%). Sur le plan thérapeutique, tous les patients ont reçu une corticothérapie avec une dose moyenne de 20 mg/j d’équivalent prednisone, deux patients ont eu des infiltrations locales de corticoïdes et deux ont bénéficié d’une rééducation des ceintures scapulaire et pelvienne. Une amélioration clinique et biologique était notée chez tous les patients avec absence de récidive à la dégression de la corticothérapie. Aucun patient n’a nécessité de traitement d’épargne cortisonique. Aucun cas de néoplasie sous jacente n’a été noté.

Conclusion :
Le diagnostic de PPR est parfois difficile car les diagnostics différentiels sont nombreux et parfois urgents ou graves. Elle peut être la manifestation initiale d'une maladie d'Horton ou être un mode d'entrée dans d'autres pathologies qu'elles soient rhumatologiques (polyarthrite rhumatoïde, syndrome RS3PE, spondylarthropathie, lupus érythémateux systémique, myopathie, vascularite, chondrocalcinose) ou extrarhumatologique (endocrinopathie, néoplasie, infection).

075: Iatrogénie des DMARDs au cours de l’arthrite juvénile idiopathique

Introduction :
Les DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) demeurent les traitements les plus utilisés en première intention dans la prise en charge de l’arthrite juvénile idiopathique (AJI). Le but de ce travail est d’évaluer la tolérance de s DMARDs à travers une série hospitalière de 54 patients.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective au service de Rhumatologie La Marsa-Tunis ayant inclus tous les parients suivis pour AJI. Pour chaque patient, on a recueilli les DMARDs utilisés et les différents effets indésirables observés.

Résultat :
Il s’agissait de 28 garçons et 26 filles. L’âge moyen était de 22.4 + 5.4 ans. L’âge moyen de début de la maladie était de 7.50 ans [2-15]. Le méthotrexate (MTX) a été prescrit dans 39 cas (72%) : forme systémique (14 cas), forme polyarticulaire sans facteur rhumatoïde (FR) (9cas), forme polyarticulaire avec FR (9cas), ERA (4cas), oligoarticulaire (2 cas) et psoriasique (1 cas). La dose moyenne de MTX était de 12,2 mg/semaine [2,5, 20]. L’acide folique a été associé dans tous les cas. Le MTX a été arrêté chez 16 patients pour : échec (3 cas), échappement (6 cas), effets indésirables (7 cas). Les effets indésirables étaient à type de : intolérance digestive (3 cas), cytolyse hépatique (1 cas), insuffisance rénale (1 cas) et un syndrome post prise (1 cas). La Sulfasalazine a été prescrite chez 18 patients, en première intention chez onze patients et en deuxième intention chez sept patients avec une dose moyenne de 1,9 g/ jour. La salazopyrine a été arrêté pour effets indésirables dans trois cas : un syndrome œdémateux généralisé, une réaction allergique à type d’urticaire et intolérance digestive. Le Léflunomide a été prescrit en deuxième intention chez sept patients : forme systémique (2 cas), forme polyarticulaire sans FR (3cas), forme polyarticulaire avec FR (1cas), ERA (1cas). La dose maximale était d’en moyenne 18,6 mg/j [10, 20]. Le Léflunomide a été arrêté chez deux patients pour hypertension artérielle (1 cas) et diarrhée (1 cas). Les anti-paludéens de synthèse ont été prescrits chez six patients : en première intention (4 cas) et en deuxième intention (2 cas). Les anti-paludéens de synthèse ont été arrêtés pour échec chez trois patients et pour échappement chez un patient.

Conclusion :
Le MTX est le DMARDs le plus utilisés en première intention au cours de l’AJI. L’association de d’acide foldique au MTX permet d’améliorer la tolérance digestive et de diminuer le risque de cytolyse hépatique. Notre étude a montré que les DMARD ont été arrêtés suite à la survenue d’un effet secondaire dans 22% des cas. Les DMARDs comme tout autre médicament ne sont pas dénués de risque. Une surveillance clinique et biologique rapprochée est nécessaire.

076: Manifestations extra-articulaire de l’arthrite juvénile idiopathique

Introduction :
L’arthrite juvénile idiopathique (AJI) peut être associée, comme les rhumatismes inflammatoires de l’adulte, à des manifestations extra-articulaires. Les MEA peuvent être révélatrices de l’AJI ou émailler le cours évolutif de la maladie. Le but de ce travail est de déterminer les différentes MEA de l’AJI et de rechercher les facteurs qui pourraient être associés à leur survenue.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective colligeant les patients suivis pour AJI répondant aux les critères de l’International league of associations for Rheumatology pour l’AJI au service de Rhumatologie à l’hôpital Mongi Slim La Marsa (Tunis) sur une période de 19 ans (1994-2013). A partir des dossiers médicaux ont été recueillies les MEA: osseuse, pulmonaire, cardiaque, ophtalmologique et rénale. Des corrélations entre les différentes MEA et les paramètres cliniques, biologiques et radiologiques ont été recherchées à l’aide d’un logiciel SPP.

Résultat :
Il s’agissait de 28 garçons et 26 filles. L’âge moyen était de 22.4 + 5.4 ans. L’âge moyen de début de la maladie était de 7.50 ans [2-15]. Une baisse de la masse osseuse a été notée dans 23 cas: AJI dans sa forme enthésite en rapport avec une arthrite (ERA) (8 cas), systémique (6 cas), polyarticulaire avec facteur rhumatoïde (FR) (4 cas), polyarticulaire sans FR (3 cas) et oligoarticulaire (2 cas). Une corrélation significative a été trouvée entre la baisse de la masse osseuse et l’âge de début de l’AJI (p=0.037). Une uvéite antérieure a été notée dans 11% cas (n=6) : 3 cas d’AJI dans sa forme ERA, 2 cas dans sa forme systémique et 1 cas dans sa forme polyarticulaire sans FR. L’intervalle entre la survenue de l’uvéite et le début de l’AJI était en moyenne de 11 ans et deux mois. Elle était inaugurale dans un cas. Aucune corrélation n’a été trouvée entre la survenue d’uvéite et les différents paramètres cliniques, biologiques et radiologiques. Une atteinte cardiaque à type de péricardite a été notée dans 6 cas d’AJI dans sa forme systémique. Le délai de son apparition était en moyenne de trois ans et huit mois d’évolution. Elle était inaugurale dans un cas. Une association significative a été trouvée entre l’atteinte cardiaque et les paramètres suivants : le sexe masculin (p=0,01), le nombre de réveils nocturnes (p=0,048) et la CRP (p=0,01). Trois patients (9%) avaient présenté une atteinte pulmonaire à type de syndrome interstitiel (2 cas) et syndrome restrictif (1cas). Il s’agissait d’AJI dans sa forme ERA, polyarticulaire sans FR et systémique dans un cas chacun. Le délai entre son apparition et le début de l’AJI était de 6 ans et quatre mois. Elle était inaugurale dans un cas. L’atteinte rénale été notée dans 2 cas (5%) à type de néphropathie tubulo-interstitielle aigue d’origine immunoallergique dans un cas de forme oligo-articulaire et d’une glomérulonéphrite extra-membraneuse dans un cas de forme polyarticulaire sans FR.

Conclusion :
Les MEA sont fréquentes au cours de l’AJI. L’uvéite antérieure et la péricardite semblent être les plus fréquentes au cours de l’AJI. La recherche des MEA doit être systématique au cours de l’AJI permettant ainsi une prise en charge précoce.

077: Profil clinique et radiologique de l’arthrite juvénile idiopathique

Introduction :
L’arthrite juvénile idiopathique (AJI) est un rhumatisme inflammatoire chronique qui apparait avant 16 ans, de durée supérieure à 6 semaines et sans cause identifiable. Le but de ce travail est d’étudier les caractéristiques cliniques et radiologiques de l’AJI

Matériels et méthodes :
Étude rétrospective ayant inclus les patients suivis pour AJI retenu selon les critères de l’International league of associations for Rheumatology pour l’AJI sur une période de 19 ans (1994-2013). Les caractéristiques cliniques et radiologiques ont été recueillies à partir des dossiers médicaux.

Résultat :
Il s’agissait de 54 patients : 28 garçons et 26 filles. L’âge moyen de début de la maladie était de 7.50 ans [2-15] : inférieur à 4 ans dans 9 cas, entre 4 et 8 ans dans 20 cas, entre 8 et 12 ans dans 16 cas et supérieur à 12 ans dans 9 cas. La forme systémique était la forme la plus fréquente notée dans 26% des cas (n= 14) tandis qu’une seule patiente présentait la forme psoriasique. L’AJI était dans sa forme polyarticulaire avec et sans facteur rhumatoïde (FR) dans 20 % des cas chacun, oligoarticulaire dans 10% des cas (n =5) et enthésite en rapport avec une arthrite dans 22 % des cas (n=12). L’âge moyen de début le plus précoce (7 ans en moyenne) a été noté dans la forme polyarticulaire sans FR. Les antécédents notés étaient : une Thyroïdite d’Hashimoto (un cas de forme psoriasique), ostéomyélite chronique (1 cas de forme oligoarticulaire) et purpura rhumatoïde (1 cas de forme systémique). La fièvre au long cours a été notée dans tous les cas de la forme systémique et un cas de la forme polyarticulaire. La moyenne de la vitesse de sédimentation était de 25,2 mm/h [2, 92] el celle de la CRP était de 21,7 mg/l [0, 165]. Les signes systémiques trouvés dans la forme systémique étaient : une éruption cutanée (9 cas), une hypertrophie ganglionnaire (8 cas), une splénomégalie (3 cas) et une hépatomégalie (2 cas). Les radiographies standards avaient objectivé une destruction articulaire dans 70% des cas. Cette destruction concernait : la hanche pour l’ERA, Le carpe et le poignet pour la forme oligo-articulaire, le coude pour la forme polyarticulaire avec et sans FR, le coude et la hanche pour la forme systémique. Elle concernait le coude, le genou et les metacarpo-phalangiennes dans la forme psoriasique.

Conclusion :
Notre étude a montré que l’AJI survient le plus souvent entre 4 et 12 ans (67%) et que la forme systémique était la plus fréquente. L’AJI est responsable de destruction articulaire dans la majorité des cas.

078: Chirurgie orthopédique au cours de l’Arthrite Juvénile Idiopathique

Introduction :
L’arthrite juvénile idiopathique (AJI) est le rhumatisme inflammatoire infantile chronique le plus fréquent. Les lésions ostéoarticulaires sont aussi très fréquentes malgré l’amélioration de la prise en charge de ces enfants au cours de ces vingt dernières années ce qui peut être à l’origine d’un retentissement important sur la vie des enfants. Des opérations peuvent être indiquées pour soulager la douleur, redresser une articulation repliée ou déformée, restaurer la mobilité ou remplacer une articulation endommagée L’objectif de notre étude est d’évaluer la prévalence du traitement orthopédique chez les patients atteints d’AIJ

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective incluant les patients répondant aux critères de l'ILAR de l’AJI, âgés de plus de 16 ans et régulièrement suivis au service de rhumatologie de l’hôpital Charles Nicolle.

Résultat :
Il s'agit de 49 patients dont l'âge moyen est de 26,2 ans (16 - 44 ans), l'âge moyen de début de la maladie est de 10 ans (2 ans - 15 ans). On note une prédominance féminine avec un sex-ratio de 3. des formes polyarticulaires séropositives représentent la forme la plus fréquente (49%) suivies des spondyloarthropathies(23%), les formes polyarticulaires séronégatives ainsi que les formes oligoarticulaires extensive représentent (14%), les formes systémiques et les rhumatismes psoriasiques sont plus rares (10% et 4% respectivement). Sur le plan évolutif, une seule patiente est en rémission spontanée complète de sa maladie depuis 6 ans, les autres patients ont une maladie évolutive stabilisée sous traitement. Un retard staturo-pondérale est noté chez la moitié des patients et un handicap fonctionnel (stade III et IV de Steinbrocker) est retrouvé dans 23,8 % des cas. 6 patients ont eu une prothèse totale de la hanche (bilatérale dans 2 cas), 2 autres patients ont une coxite sévère au stade chirurgicale.5 patients ont une PTG, trois patients ont eu une arthrodèse du coude et une patiente a bénéficié d’une opération sur l’avant pied. Deux patients ont été opérés d’une luxation C1C2.

Conclusion :
Les arthrites juvéniles idiopathiques sont responsables d'un handicap fonctionnel majeur, d'où l'importance d'une prise en charge précoce et multidisciplinaire. Or l’évolution imprévisible de la maladie ne permet pas de définir de protocole précis. Le traitement orthopédique occupe une place prépondérante dans ce traitement dans le but est de sauvegarder le potentiel fonctionnel articulaire et d'assurer au malade une vie aussi proche que possible de la normale.

079: PARTICULARITES DE LA SCLERODERMIE SYSTEMIQUE CHEZ L’HOMME : A PROPOS DE 2 CAS.

Introduction :
Etudier les caractéristiques cliniques, paracliniques et thérapeutiques de la sclérodermie systémique chez l’homme.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective de 2 cas de sclérodermie systémique chez l’homme colligés au service de Rhumatologie du CHU Farhat Hached de Sousse entre l’année 2001 et 2013.

Résultat :
Il s’agit de 2 hommes d’âge moyen 46.5 ans [45 et 48 ans]. Une sclérose cutanée, un syndrome de Raynaud, une sclérodactylie et une polyarthralgie étaient notés dans les deux cas. La capillaroscopie a montré une microangiopathie sclérodermique dans les 2 cas. Une dysphagie avec une hypotonie du sphincter inférieur de l’œsophage à la manométrie étaient retrouvées dans un cas. La fibroscopie digestive a objectivé une œsophagite peptique dans un cas. Une fibrose pulmonaire était retrouvée à la TDM thoracique dans un cas. L’échographie cardiaque n’a pas objectivé d’hypertension artérielle pulmonaire et a mis en évidence des signes d’insuffisance cardiaque droite dans un cas. Un syndrome inflammatoire était présent chez les deux malades. Les anticorps antinucléaires étaient positifs dans les deux cas à type d’anti Scl70. Les traitements prescrits étaient: les inhibiteurs calciques (2 cas), la colchicine (1 cas), les corticoïdes (1 cas) et le méthotrexate (1 cas). Des complications étaient notées dans les deux cas à type d’ulcérations pulpaires (1 cas) et de d’insuffisance respiratoire chronique (2 cas).

Conclusion :
La sclérodermie systémique peut être responsable d’atteintes viscérales graves. La recherche de nouveaux traitements est indispensable pour améliorer son pronostic.

080: La pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) et Maladie de Horton du sujet âgé : A PROPOS DE 28 CAS

Introduction :
La PPR est un syndrome rhumatismal du sujet âgé touchant classiquement les ceintures scapulaires et pelviennes. La PPR peut être isolée ou associée d’emblée à une maladie de Horton. Sa présentation clinique peut poser un problème diagnostic avec d’autres pathologies inflammatoires à cet âge.

Matériels et méthodes :
Etude Rétrospective (1989- 2013) de 46 dossiers de patients suivis pour PPR dans le service de rhumatologie du CHU Hédi Chaker de Sfax , 28 cas sont âgés de 65 ans et plus soit une fréquence de 60,8 %. Nous avons exclu toute infection chronique, connectivite ou pathologie maligne. Le but de notre étude est de préciser le mode de présentation clinique, les principales thérapeutiques préconisées et les modalités évolutives.

Résultat :
L’âge moyen est de 75 ans. Une prédominance féminine a été notée avec un sex-ratio de 8. La durée moyenne d’évolution des symptômes est de 03 ans (extrêmes : 07 j-05 ans). 75 % patients avaient une atteinte des ceintures scapulaires et/ou pelviennes. Les signes généraux sont observés dans 18 % des cas. Les manifestations ostéo-articulaires périphériques à type de synovites ou de polyarthrite distale ne sont pas rares : 50 % des cas. Les céphalées observées chez 15 patients sont accompagnées de troubles visuels dans 2 cas. Le syndrome inflammatoire biologique est constaté dans 27 cas (96,4 %). La biopsie de l’artère temporale pratiquée dans la moitié des cas montre une artérite temporale à cellules géantes dans 2 cas. La corticothérapie était systématiquement prescrite chez tous nos patients. La dose d’attaque varie de 0,3 à 0,5 mg/Kg/j pour une durée moyenne de 01 mois. Le recul moyen est de 15 mois (extrêmes : 02 mois- 06 ans). L’évolution est favorable aussi bien sur le plan clinique que biologique dans tous les cas.

Conclusion :
La PPR s’associe à la MH dans 5 à 30 % des cas, ce sont les vascularites les plus fréquente du sujet âgé. La présentation clinique avec des arthrites et synovites périphériques retrouvée dans presque la moitié des cas pose un problème de diagnostic notamment avec la PR du sujet âgé. Le traitement repose sur la corticothérapie tout en tenant compte de l'iatrogénie fréquente dans cette tranche d'âge.

081: RS3PE DU SUJET ÂGÉ : À PROPOS DE 3 CAS

Introduction :
Le RS3PE (Remitting Seronegative Symetrical Synovitis with Pitting Edema) est caractérisé par une ténosynovite bilatérale et symétrique des extrémités. Il survient de façon brutale chez les sujets âgés. Cette entité hétérogène peut être isolée, révéler diverses affections rhumatismales ou être associée à une néoplasie. Nous rapportons 3 cas de RS3PE chez le sujet âgé.

Matériels et méthodes :
Nous avons effectué une étude rétrospective, descriptive de 3 dossiers de patients âgés présentant un RS3PE, colligés au service de médecine interne du CHU Sahloul.

Résultat :
Il s’agissait de 3 femmes. Leur âge moyen était de 75 ans. Le début de la symptomatologie était brutal dans 1 cas. La polyarthrite était symétrique dans tous les cas, elle concernait les poignets (1 cas), les métacarpo-phalangiennes (2 cas), les inter-phalangiennes (1 cas), les chevilles (3 cas). Un œdème distal, symétrique et gardant le godet était présent dans les 3 cas. L’atteinte de la ceinture scapulaire était observée chez les 3 patientes. Des signes généraux étaient associés : une altération de l’état général (2 cas), un fébricule (1 cas). Le syndrome inflammatoire biologique était observé dans tous les cas. Le dosage du facteur rhumatoïde et des anticorps anti nucléaires était négatif chez toutes les patientes. La radiographie des mains et des pieds ne montrait pas d’érosion osseuse (3cas). Le RS3PE était isolé dans tous les cas. Le traitement était basé sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (1cas) et sur la corticothérapie à faible dose (2 cas). L’évolution était rapidement favorable chez toutes les malades.

Conclusion :
La polyarthrite oedémateuse du sujet âgé peut rester isolée, mais elle peut constituer la présentation inaugurale d’un rhumatisme inflammatoire chronique (PR ou autres connectivites), voire d’une hémopathie ou d’un cancer. Une réponse partielle au traitement, une rechute ou une altération marquée de l’état général doivent impérativement mener à une révision du diagnostic de RS3PE et imposent de rechercher une autre pathologie, notamment une pathologie maligne.

082: LE SYNDROME DES ANTISYNTHETASES : APROPOS D’UN CAS

Introduction :
Le syndrome des anti-synthétases est un sous groupe de maladie inflammatoire idiopathique qui associe une myopathie inflammatoire, une polyarthrite, un syndrome de Raynaud et caractérisé par la présence d’anticorps spécifique anti synthétase le plus fréquent anti Jo1.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons à ce propos une nouvelle observation de syndrome des anti-synthétases associant une polyarthrite déformante et agressive.

Résultat :
Observation : homme âgé de 62 ans sans antécédents pathologiques particuliers, qui présente depuis 2 ans un tableau de polyarthrite déformante touchant les petites et les grosses articulations de façon bilatérale et symétrique. A la radiographie des poignets, présence d’une carpite stade III. Le facteur rhumatoïde est fortement positif (8880UI/ml) ainsi que les anticorps anti CCP (144UI/ml). Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est retenu selon les critères de l’ARA. Dans le bilan des manifestations extra-articulaires, découverte d’un syndrome alvéol-interstitiel sur la radiographie thoracique. Le scanner thoracique confirme la présence d’une pneumopathie interstitielle diffuse du lobe basal gauche et du segment postérieur du lobe supérieur droit associée à un épanchement pleural de moyenne abondance. Au bilan immunologique, les anticorps anti-nucléaires sont faiblement positifs (1/320) avec découverte de la présence des anticorps antiPL12 qui rentre dans le cadre d’un syndrome des antisynthétases mais reste une forme incomplète vue l’absence d’atteinte musculaire et de syndrome de Raynaud.

Conclusion :
le syndrome des anti-synthétases est la forme la plus fréquente de myosite associée à des anticorps. L’atteinte musculaire est parfois tardive voire infra clinique. L’atteinte pulmonaire peut être au premier plan.

083: Thrombopénie secondaire à l’infliximab au cours d’un rhumatisme associé à la maladie de crohn

Introduction :
Les anti-TNF alpha peuvent être à l’origine d’atteintes hématologiques à type de thrombopénie. Nous rapportons un nouveau cas de thrombopénie apparue à la suite d’un traitement par infliximab au cours d’un rhumatisme associé à la maladie de Crohn.

Matériels et méthodes :
Monsieur BR âgé de 47 ans est suivi depuis 10 ans pour un rhumatisme associé à la maladie de Crohn dans sa forme axiale et périphérique. Un traitement par anti-TNF alpha (infliximab) a été instauré à la dose de 5mg/kg/cure en association à 10 mg d’équivalent prednisolone devant la résistance de la maladie à la salazopyrine, aux corticoïdes et à l’azathioprine. Au bout de 4 cures d’infliximab, la réponse clinique était jugée bonne comme l’attestait la disparition des réveils nocturnes et de la raideur matinale ainsi que l’amélioration des scores BASDAI et BASFI respectivement de 40 % et 87%. Cependant, le bilan biologique de contrôle montrait une thrombopénie d’aggravation progressive de 132000 à 110000 plaquettes/mm³.

Résultat :
Monsieur BR âgé de 47 ans est suivi depuis 10 ans pour un rhumatisme associé à la maladie de Crohn dans sa forme axiale et périphérique. Un traitement par anti-TNF alpha (infliximab) a été instauré à la dose de 5mg/kg/cure en association à 10 mg d’équivalent prednisolone devant la résistance de la maladie à la salazopyrine, aux corticoïdes et à l’azathioprine. Au bout de 4 cures d’infliximab, la réponse clinique était jugée bonne comme l’attestait la disparition des réveils nocturnes et de la raideur matinale ainsi que l’amélioration des scores BASDAI et BASFI respectivement de 40 % et 87%. Cependant, le bilan biologique de contrôle montrait une thrombopénie d’aggravation progressive de 132000 à 110000 plaquettes/mm³. L’enquête de pharmacovigilance avait conclu à un rôle plausible de l’infliximab dans la genèse de la thrombopénie devant le délai d’apparition de l’atteinte hématologique de 4 mois après l’introduction du traitement et l’évolution stationnaire à la poursuite de celui-ci. L’imputabilité était classée C3S2I3. Devant le caractère peu profond de la thrombopénie, la décision était de poursuivre l’infliximab. L’évolution était marquée par l’amélioration progressive de la thrombopénie (dernier chiffre de plaquettes à 149000 /mm³).

Conclusion :
La thrombopénie est un effet indésirable rare mais décrit au cours du traitement par l’infliximab.

084: Prise en charge thérapeutique et devenir fonctionnel des ostéonécroses aseptiques au cours des maladies systémiques : à propos de 17 cas

Introduction :
L’ostéonécrose aseptique (ONA) est une ostéopathie fréquente d’étiologies variées caractérisée par la mort cellulaire des ostéocytes suite à des troubles vasculaires avec notamment un ralentissement circulatoire diffus. C’est une pathologie handicapante, bien connue au cours des maladies systémiques, favorisée par la maladie elle-même et la prescription de corticothérapie prolongée. La conduite thérapeutique diffère selon le stade radiologique et le siège de l’ONA. Nos objectifs sont Etudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et radiologiques de l’ONA au cours des maladies systémiques et clarifier ses principales conduites thérapeutiques.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective portant sur les cas d’ONA survenus au cours des maladies systémiques colligés dans le service de Médecine interne (Sfax-Tunisie) sur une période de 16 ans (1996-2011).

Résultat :
Parmi 34 cas d’ONA, 17 patients avaient une maladie systémique: 13 femmes et 4 hommes âgés en moyenne de 35,49 ans. Les maladies de système se répartissaient en un lupus érythémateux systémique (LES) (8 cas), une polyarthrite rhumatoïde (2 cas), une polymyosite (2 cas), un syndrome de Gougerot Sjogren (1 cas), une maladie de Behçet (2 cas), une sarcoïdose (1 cas) et maladie de Takayasu (1 cas). Une corticothérapie au long cours était instaurée chez tous les patients avec un délai moyen d’apparition de l’ONA variant de 7 jours à 4 ans. Les circonstances de découverte étaient une douleur qui s’associait à une impotence fonctionnelle dans tous les cas. Cette ONA était confirmée par la radiographie standard et/ou par la scintigraphie osseuse et /ou par IRM .Elle touchait la tête fémorale (TF) dans 10 cas, le condyle fémoral dans 5 cas, le semi-lunaire dans 4 cas, la tête humérale dans 3 cas et l’astragale dans 2 cas. Un traitement médical était préconisé pour tous les patients et consistait à la mise en décharge de toutes les articulations et la prescription d’AINS et d’antalgiques. Trois patientes lupiques avaient bénéficié d’un traitement chirurgical. Une patiente présentant une ONA de la TF droite stade IV avait bénéficié d’une PTH droite. Les 2 autres patientes présentantt une ONA bilatérale de la TF au stade de coxarthrose avaient bénéficié d’une PTH bilatérale. Une 4ème patiente lupique et qui avait développé une ONA des 2 têtes fémorales déjà opérés, avait bénéficié d’un 3 ème geste chirurgical à type d’arthrodèse tibio-astragalienne pour une ONA de l’astragale au stade d’arthrose. Nous avons suivi l’évolution de 10 malades, 7 étaient perdus de vue et un décédé. La durée de suivi variait de 3 à 17 ans. L’évolution était jugée favorable pour 6 malades avec régression des douleurs et maintien d’une fonction articulaire satisfaisante. Chez 3 malades, l’évolution était défavorable avec persistance des douleurs et aggravation de la limitation de la mobilité.

Conclusion :
Dans notre série, l’ONA n’est pas rare au cours des maladies systémiques, essentiellement au cours du LES. C’est une pathologie non négligeable, grave par son retentissement fonctionnel. L’attitude thérapeutique diffère selon le stade radiologique du diagnostic. Le diagnostic précoce de l’ONA reste sans doute l’étape la plus importante de la thérapeutique.

085: Rhumatismes intermittents : Particularités épidémiologiques, cliniques et immunologiques à travers une étude monocentrique

Introduction :
Les rhumatismes intermittents (RI) regroupent des affections diverses se traduisant par des signes articulaires de durée brève qui se répètent sans anomalie articulaire apparente dans l’intervalle des crises. Le but de notre travail est d’étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et immunologiques des RI.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective menée sur une période de 13 ans [2000-2013] portant sur les dossiers de patients suivis au service de rhumatologie de l’hôpital Charles Nicolle et chez qui le diagnostic de RI a été retenu.

Résultat :
Huit dossiers ont été colligés. Il s’agissait de 7 hommes et une femme d’âge moyen de 36 ans [18-56].Le délai moyen de consultation était de 911 jours [3jours-3240jours].Il s’agissait d’une monoarthrite dans 3 cas, d’une oligoarthrite dans 4 cas et d’une polyarthrite asymétrique dans 1 cas.L’examen clinique n’a pas montré de déformations articulaires dans tous les cas. Les signes inflammatoires en regard des articulations atteintes étaient retrouvés dans 6 cas.Les manifestations extra-articulaires étaient absentes chez tous les patients. Un syndrome inflammatoire biologique était objectivé dans 4 cas. Les radiographies standards étaient sans anomalies. L’IRM, pratiquée dans 3 cas, avait montré la présence d’une érosion des os du carpe dans 1 cas et une synovite inflammatoire du genou dans 2 cas. Une biopsie synoviale des articulations, pratiquée dans 3 cas, avait montré une synovite inflammatoire chronique chez un cas. Les anticorps anti-CCP étaient présents dans 1 cas et les anticorps anti-nucléaires dans un autre cas.L’évolution vers une polyarthrite rhumatoïde était notée dans un cas après un délai de 3 ans.

Conclusion :
Les RI sont rares mais le suivi au long cours est nécessaire afin de dépister une éventuelle évolution vers un rhumatisme inflammatoire chronique comme une PR.

086: Profil épidémiologique, clinique et immunologique des rhumatismes inclassables

Introduction :
Les rhumatismes inclassables représentent un groupe hétérogène de manifestations articulaires ne répondant pas aux critères établis de classification des rhumatismes inflammatoires. Le but de notre travail est d’étudier leurs caractéristiques épidémiologiques, cliniques et immunologiques.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective menée sur une période de 13 ans [2001-2013] portant sur les dossiers de patients suivis au service de rhumatologie de l’hôpital Charles Nicolle et chez qui le diagnostic de rhumatisme inclassable a été retenu.

Résultat :
Quinze dossiers ont été colligés de 4 hommes et de 11 femmes d’âge moyen 44.8 ans [19-85].Le délai moyen de consultation était de 539.8 jours [10 jours-2190 jours].Il s’agissait d’une monoarthrite (4 cas), d’une oligoarthrite (3cas) et de polyarthralgies inflammatoires (8 cas).L’examen clinique n’avait pas montré de déformations articulaires dans tous les cas. Une limitation de la mobilité articulaire avait été objectivée dans 2 cas. Des manifestations extra-articulaires étaient notées dans 5 cas à type de syndrome sec chez 2 patients, d’aphtose buccale dans 2 autres cas et d’érythème facial en vespertilio et d’alopécie chez le dernier cas. Un syndrome inflammatoire biologique était présent dans 8 cas. Les radiographies étaient sans anomalies dans tous les cas. Le facteur rhumatoïde était positif dans 3 cas et les anti CCP dans 2 cas. Le typage HLA, pratiqué dans 3 cas, n’avait montré aucune particularité. La biopsie synoviale, faite chez 2 patients, avait conclu à une synovite inflammatoire chronique non spécifique. L’évolution était bonne sous anti-inflammatoires non stéroidiens chez 11 patients et sous corticothérapie à faible dose pour le reste des patients. L’évolution était marquée par installation d’un lupus érythémateux systémique après un délai de 2 ans.

Conclusion :
Les rhumatismes inclassables sont rares et prédominent chez la femme. Un suivi au long cours est impératif afin de dépister une éventuelle évolution vers un rhumatisme inflammatoire chronique bien établi.

087: TRISMUS REVELATEUR D’UN RHUMATISME PSORIASIQUE

Introduction :
L'atteinte clinique de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) est peu fréquente au cours du rhumatisme psoriasique RP mais est souvent masquée par les plaintes douloureuses des autres articulations. L’arthrite de l’ATM est rarement inaugurale d’un RP.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons l'observation d'une patiente présentant un RP révélé par une arthrite de l'articulation temporo-mandibulaire.

Résultat :
Mme CS âgée de 62 ans sans antécédents pathologiques a consulté pour un trismus gênant la mastication. L'examen a montré une limitation de l'ouverture de la bouche avec une douleur exquise à la palpation des ATM. Elle avait une synovite du poignet gauche, des articulations inter phalangiennes proximale et une arthrite des genoux. Le rachis était souple. L’examen cutané a révélé des lésions psoriasiques au niveau de la face d’extension des coudes. Le bilan biologique a objectivé un syndrome inflammatoire avec une VS à 60 mm et une CRP à 41 mg/l. Le bilan immunologique n’a pas révélé de facteur rhumatoïde ni d’anti-CCP. Les radiographies des mains ont objectivé une carpite érosive plus importante à gauche, des érosions des IPP et des IPD associé à des signes de reconstruction. Les radiographie du rachis et des sacro-iliaques étaient normales. La radiographie des ATM a objectivé l'existence d'un pincement. Le diagnostic de RP dans sa forme périphérique a été retenu selon les critères de CASPAR. L’instauration d’un traitement à base de corticoïdes, myorelaxants et methotrexate ont permis d’améliorer la symptomatologie

Conclusion :
L’atteinte inflammatoire des ATM est une localisation inhabituelle au cours du RP. L’existence d’une atteinte articulaire et de lésions cutanées de psoriasis font évoquer le diagnostic de rhumatisme psoriasique. L’atteinte des ATM peut rester longtemps asymptomatique et se révéler au stade d’ankylose. Une prise en charge précoce permettrait de limiter le risque d’évolution vers l’ankylose

088: La spondyloarthrite à début tardif : à propos de 17 cas

Introduction :
La spondyloarthrite est un rhumatisme inflammatoire chronique touchant avec prédilection l’adulte jeune. La maladie peut cependant débuter à un âge plus tardif. L’objectif de notre étude était de décrire les particularités cliniques et thérapeutiques de la spondyloarthrite à début tardif.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective portant sur 17 dossiers de patients présentant une spondyloarthrite à début supérieur à 50 ans colligés au service de Rhumatologie de l’hôpital Farhat HACHED de Sousse sur une période de 15 ans (1998-2013).

Résultat :
Il s’agissait de 15 hommes et 2 femmes. La moyenne d’âge était de 61,1 ans [51-72]. Une comorbidité était retrouvée dans 7 cas : Diabète (3 cas), ulcère gastro-duodénal (2 cas) et HTA (2 cas). La durée moyenne d’évolution était de 31,3 mois [1-144]. Les manifestations inaugurales étaient axiales dans 10 cas, périphériques dans 1 cas et mixtes dans 6 cas. Le nombre de réveils nocturnes était en moyenne de 3,3 [0-5] et le dérouillage matinal moyen était de 80 minutes [15-120]. Le BASDAI moyen était de 45,1 [30-70] et le BASFI moyen était de 53,8 [8-82]. En cas d’atteinte périphérique, le nombre d’articulations gonflées était en moyenne de 7,7 [3-12] et le nombre d’articulations douloureuses de 8,4 [3-12]. Une ostéoporose était notée dans 2 cas. Un syndrome inflammatoire biologique était noté dans 10 cas. Les anti inflammatoires non stéroïdiens étaient prescrits dans 12 cas. Un traitement de fond était prescrit dans 6 cas (Méthotrexate = 3 cas et Salazopyrine = 3 cas). Aucun patient n’était sous anti-TNFα. Il s’agissait d’une spondyloarthrite dans sa forme axiale dans 16 cas et d’une spondylarthrite des MICI dans un cas.

Conclusion :
Notre étude montre que la présentation clinique de la spondyloarthrite du sujet âgé ne diffère pas beaucoup de celle du sujet jeune. Néanmoins, les comorbidités posent des problèmes thérapeutiques, notamment en ce qui concerne la prescription d’anti inflammatoires.

089: Etude épidémiologique et clinique au cours du rhumatisme psoriasique : à propos de 31 cas

Introduction :
Le rhumatisme psoriasique (RP) fait partie du groupe des spondylarthropathies et peut être à l’origine d’un handicap fonctionnel important. L’objectif de cette étude était de décrire les particularités cliniques et épidémiologiques au cours du RP.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective des dossiers des patients suivis pour un RP selon les critères CASPAR, colligés au service de rhumatologie de l’hôpital Farhat Hached de Sousse sur une période de 14 ans (1999-2013). Les données épidémiologiques, cliniques, biologiques et radiologiques ont été recueillies. La fonction a été évaluée par le BASFI et l’activité de la maladie par le BASDAI.

Résultat :
Trente et un dossiers ont étés colligés dont 16 hommes et 15 femmes, âgés en moyenne de 44,8 ans [18-74]. Seul une patiente avait un RP sans psoriasis cutané. Le RP évoluait en moyenne depuis 4,2 ans [0,1-22]. L’atteinte articulaire inaugurale était périphérique dans 61,2% des cas, axiale dans 22,5 % des cas, mixte dans 12,9% des cas et enthésitique dans 3,2% des cas. Le nombre de réveils nocturnes était de 4,1 [o-10]. La durée moyenne du dérouillage matinal était de 57,8 minutes [15-120]. Des manifestations extra-articulaires étaient présentes dans 5 cas (dont 4 cas de syndrome sec). La maladie était destructrice dans 51,6 % des cas. La hanche était atteinte dans 7 cas et le rachis cervical dans 9 cas. Seuls 4 patients n’avaient pas de syndrome inflammatoire biologique. Le BASDAI moyen était de 48,2 [20-72] et le BASFI moyen était de 66,6 [33-100].

Conclusion :
Les caractéristiques cliniques et épidémiologiques du RP se rapprochent de celles des autres spondylarthropathies. Il serait intéressant d’analyser le retentissement psychologique provoqué par l’atteinte cutanée sur les patients.

090: Spondylarthrite ankylosante et fracture vertébrale

Introduction :
La fracture sur rachis ankylosé peut survenir suite à un traumatisme mineur. Son diagnostic est souvent tardif à cause de l’interprétation radiologique souvent difficile. Le but de ce travail et de déterminer les caractéristiques cliniques, radiologiques et thérapeutiques des fractures vertébrales sur rachis ankylosé.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective sur une période de 10 ans (2003-2013) ayant inclus deux cas de patients suivis pour spondylarthrite ankylosante (SA) retenue selon les critères de ESSG et compliquée d’une fracture vertébrale.

Résultat :
Résultats : Il s’agissait de deux hommes âgés respectivement de 47 et 70 ans. La durée d’évolution de la SA était en moyenne de 20 ans. Il s’agissait d’une forme axiale dans le premier cas, axiale et périphérique dans le second. Seul un patient était sous biothérapie. Le motif de consultation était une exacerbation et une modification des caractéristiques de la lombalgie associée à une radiculalgie dans un cas. Un traumatisme récent de faible intensité est noté dans les deux cas. L’examen montrait la présence d’un syndrome rachidien et de douleurs exquises à la palpation des épineuses avec signes de conflit disco-radiculaire dans un cas sans signes neurologiques associés. La biologie révélait un syndrome inflammatoire modéré dans les deux cas. Les radiographies, la tomodensitométrie et l’IRM lombaire montraient une solution de continuité qui a intéressé uniquement le corps vertébral dans un cas, le corps vertébral et le disque intervertébral avec importants remaniements osseux corporéaux et de l’arc postérieur, rétrécissant le canal central en regard dans le deuxième. Les deux patients avaient des rachis par ailleurs ankylosés. Un traitement antalgique avec immobilisation. L’évolution était favorable dans le premier cas. Le recours au traitement chirurgical à type de synthèse postérieure de L1 à L5 par quatre vis et deux tiges était cependant nécessaire chez le deuxième patient devant la persistance des douleurs.

Conclusion :
Le diagnostic des fractures sur SA est basé sur la symptomatologie couplée à l’imagerie. Les radiographies standards sont parfois difficiles à interpréter. La TDM est considérée comme l’examen de référence pour mettre en évidence le trait de fracture. Par ailleurs, la réalisation d’une IRM en complément de la TDM permet de préciser le siège et l’ancienneté de la fracture. Le traitement des fractures non déplacées peut être orthopédique par la mise en place d’un corset. Cependant, le traitement chirurgical peut être proposé en cas d’instabilité fracturaire ou persistance des douleurs.

092: Utilité de la mesure de la densité minérale osseuse au radius au cours des spondyloarthropathies

Introduction :
Les spondyloarthropathies (SpA) dont le chef de fil la spondyloarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire évoluant progressivement vers l'ossification et l'ankylose, avec parallèlement, le développement d'une ostéoporose diffuse fragilisant l'os. Différentes techniques ont été utilisées pour évaluer la masse osseuse dans la SPA. Le but de ce travail est de rapporter l’intérêt de la mesure de la DMO au radius au cours des spondylarthropathies.

Matériels et méthodes :
La DMO au rachis, au fémur et au radius a été mesurée chez 48 patients consécutifs suivis à la consultation externe de Rhumatologie pour spondyloarthropathies (spondylarthrite ankylosante primitive, rhumatisme psoriasique, rhumatisme des MICI). Ont été aussi relevées toutes les données clinicobiologiques, radiologiques et thérapeutiques relatives à leur maladie rhumatismale.

Résultat :
L’âge moyen des patients était de 39, 59 [20-61]. Il s’agissait de 46 hommes et 2 femmes. Le BMI moyen était de 24,53 [16,2-42,74] kg/m². Le profil pathologique des patients était le suivant : spondylarthrite ankylosante primitive dans 44 cas (91,8%), rhumatisme des MICI dans 2 cas et rhumatisme psoriasique dans un cas. Le délai diagnostic moyen était de 108 mois [2-360]. Les glucocorticoïdes étaient utilisés dans 12,5 % des cas avec une dose moyenne de 10 mg/j et une durée moyenne de 17,4 mois. L’atteinte rhumatismale était axiale dans 40 cas (83 %) et périphérique dans 14 cas (31 %). Les atteintes extraarticulaires étaient observées 10 % des cas. Une fracture vertébrale était observée dans deux cas. Globalement, l’ostéoporose était observée dans 35,4 % des cas et l’ostéopénie était observée dans 37,5 % des cas en interprétant les trois sites mesurés. Le T-score moyen au rachis était de -0,758 (- 4,7 - 4,5) DS. Le T-score moyen au fémur était de - 1,361 DS (- 4,9 – 2,9) et le T-score moyen au radius était de - 0,714 DS (- 3- 1,2). La mesure de la DMO au radius a permis de retenir le diagnostic d’ostéoporose dans 6,3 % des cas et d’ostéopénie dans 27,1 % des cas.

Conclusion :
La pratique d’une DMO chez les patients atteints de SpA ne saurait être systématique en pratique quotidienne ne serait-ce que pour un problème de coût. Les critères pour décider chez qui réaliser cette mesure n’existent pas actuellement. Ainsi, l’étude de la DMO sera utile s’il existe des facteurs de risque associés d’ostéoporose. La mesure de la DMO au radius pourrait être utile en présence d’ossification rachidienne.

093: Profil clinique et difficultés diagnostiques du rhumatisme Psoriasique sans psoriasis :

Introduction :
Le Rhumatisme Psoriasique (RP) sans psoriasis est une forme particulière du RP faisant partie des spondylarthropathies et se caractérise par une grande originalité radio-clinique et expose souvent à des difficultés de diagnostic vu l’absence d’atteinte cutanée. Le but de notre travail était de déterminer les caractéristiques cliniques et radiologiques ainsi que les critères de diagnostic du RP sans psoriasis.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective des dossiers de patients suivis pour un RP sans psoriasis sur une période de 8 ans [2006-2014]. Les données clinico-radiologiques et les critères de diagnostic ont été analysées.

Résultat :
Il s’agissait de 4 hommes et 5 femmes (sex-ratio H/F =0,8). L’âge moyen au moment du diagnostic était de 46,7 ans [24-74]. Des antécédents familiaux de psoriasis étaient notés dans 5 cas. Le RP sans psoriasis évoluait en moyenne depuis 10,6 années [0,5-21]. L’atteinte articulaire inaugurale était axiale et périphérique dans 7 cas, axiale isolée et périphérique isolée dans 1 cas respectivement. L’atteinte périphérique était à type de polyarthrite (n= 3), d’oligoarthrite (n=1), de monoarthrite (n=1) et d’arthralgies (n=2). L’atteinte des interphalangienne distale était notée dans 5 cas. Le nombre moyen des articulations douloureuses était de 9,6 [26-0] et celui des articulations tuméfiées était de 2,2[0-5]. La maladie était destructrice dans 5 cas et déformante dans 3 cas. Une sacroiliite était notée dans tous les cas et asymétrique dans 7 cas. L’atteinte de la hanche était notée dans un 5 cas, de type pseudo-rhumatoide (n=2), pseudo-arthrosique (n=1) et engainante (n=1). L’atteinte du rachis cervical était relevée dans 3 cas. Le BASRI moyen était de 6. Le BASDAI moyen était de 4,7 et le BASFI moyen était de 4,9. En cas d’atteinte périphérique distale, le score CRDO moyen était de 3,6. Un SIB était noté dans 7 cas avec une VS moyenne à 36,8 mm et une CRP moyenne à 18 mg/l. Le facteur rhumatoïde était négatif dans tous les cas. Les critères ayant permis de retenir le RP étaient une atteinte prédominante du rachis cervical alors que le rachis lombaire était indemne et une importance de la coexistence des signes de destruction et reconstructions.

Conclusion :
Notre série montre que le RP sans psoriasis se caractérise par une longue durée d’évolution et la fréquence des formes mixtes et séronégatives. La connaissance des différents critères de diagnostic et de classification permettent d’établir un diagnostic précoce.

094: Profil d'activité et de sévérité des spondylarthropathies avant et aprés l'air biothérapies

Introduction :
L'avènement des biothérapies a révolutionné la prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques notamment des spondyarthropathies. En Tunisie, la prescription des anti TNF a été débutée en 2004 et a permis un meilleur contrôle de ces maladies . Le but de notre étude est d'évaluer le profil d'activité des spondylarthropathies avant et après le début de prescription des antiTNF.

Matériels et méthodes :
: Etude rétrospectives des dossiers de patients suivis pour spondylarthropathies , séparés en deux groupes en fonction du suivi avant ou après 2004.G1: Patients suivis avant 2004 et G2: patients suivis après 2004.Le délai diagnostic ainsi que les indices d'activité et de la sévérité de la maladie ont été comparé: BASDAI, EVA douleur, RM, BASMI et BASFI ont été comparés.

Résultat :
96 dossiers ont été colligés et répartis entre 34 patients au G1 et 62 patients au G2. Les résultats sont détaillés dans le tableau1; G1 G2 p Age(ans) 4 39 Délai diagnostic(ans) 6 4 NS BASDAI 50 40 0,05 BASFI(%) 47 41 NS BASMI 5,4 4,2 0,006 RM(mn) 50 40 NS EVADl 60 60 NS

Conclusion :
Le BASDAI et le BASFMI étaient moins élevées chez les patients traités après 2004 de façon statistiquement significative ce qui reflète un meilleur schéma thérapeutique de prise en charge à l'air des biothérapie

095: Profil clinique du syndrome SAPHO : 12 cas

Introduction :
Le SAPHO (Synovite, Acné, Pustulose palmo-plantaire, Hyperostose et Ostéite) est un acronyme désignant un ensemble d’anomalies pouvant toucher un individu de n'importe quel âge, et qui se caractérise par l’association des symptômes pré-cités. But du travail: étudier les aspects épidémiologiques et cliniques du syndrome SAPHO.

Matériels et méthodes :
Il s'agit d'une étude rétrospective colligeant 12 patients présentant un syndrome SAPHO suivis au service de médecine interne de l'Hôpital Militaire Principal d'instructions de Tunis durant la période étalée entre 1995 et 2011.

Résultat :
: Douze patients ont été colligés : six femmes et six hommes soit un sex ratio de 1. L'âge moyen de nos patients était de 37 ans avec des extrêmes de 8 à 62 ans. L'âge moyen de début de la maladie est de 33 ans avec des extrêmes de 8 à 62 ans. Le délai diagnostique moyen était de 5 ans ( 1 mois à 29 ans). L'atteinte cutanée était notée au début de la maladie dans 3 cas dont 2 cas de pustulose palmo plantaire (PPP) et un cas d'acnée vulgaire. L'atteinte ostéoarticulaire inaugurale était axiale dans 9 cas de type rachialgies inflammatoires, périphérique dans 2 cas de type arthralgies inflammatoires et enthésitique dans 1 cas (talalgies inflammatoires). Les douleurs de la paroi thoracique antérieure étaient notées dans 3 cas. A la phase d'état 7 patients présentaient des signes cutanés : 6 cas de PPP et un cas d'acnée vulgaire. Le tableau associait, en plus ,une atteinte articulaire axiale dans 9 cas, périphérique dans 6 cas, une atteinte de la paroi thoracique antérieure dans 6 cas et une atteinte des os longs dans 1 cas. Le typage HLA pratiqué dans 10 cas était de type HLA B 27 dans 3 cas. Un syndrome inflammatoire biologique est retrouvé dans 8 cas avec une VS moyenne à la première heure de 50 mm (20-90) et une CRP moyenne de 33 mg/l (<6 - 67).

Conclusion :
Le syndrome SAPHO désigne plusieurs affections chroniques qui peuvent toucher à la fois la peau, les os et les articulations.

096: Expérience tunisienne des rotations dans les spondyloarthrites axiales : Evaluation selon le type de rotation

Introduction :
Plusieurs études ont confirmé l'intérêt de la rotation d'un premier vers un deuxième anti-TNF alpha (ATF) chez les patients atteints de spondyloarthrites (SpA) axiales. L'objectif de cette étude est d'évaluer l’efficacité de la rotation d'un premier vers un deuxième ATF en fonction du type de la rotation.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude monocentrique observationnelle et transversale colligeant les dossiers des patients atteints de SpA axiales et traité par deux ATF [adalimumab (ADA), etanercept (ETA), infliximab (INF)] suivi entre Avril 2002 et Avril 2013. L’efficacité du 2ème ATF a été évalué à 12semaines selon les critères ASAS2010 et le maintien de l’efficacité à six mois a été défini par l’absence d’échappement.

Résultat :
12 patients ont été inclus (8spondylarthrites ankylosantes/ 1rhumatisme psoriasique/ 3rhumatismes des entérocolopathies). Il s’agissait de 8 hommes et 4 femmes, âgés en moyenne de 40,3ans [25-60]. La durée d’évolution de la SpA avant le 2ème anti-TNF était de 11ans [2-24]. La rotation d’un anticorps monoclonal (Ac) vers un récepteur soluble (Rec) et inversement (Ac-Rec) a été prescrite huit fois, avec trois types de séquences thérapeutiques : INF vers ETN (n=5), ETN vers ADA (n=2), ETN vers INF (n=1). La rotation Ac vers un autre Ac (Ac-Ac) a été réalisée 4fois, deux types séquences thérapeutiques ont été retrouvéé : INF vers ADA (n=3) et ADA vers INF (n=1). Le BASDAI moyen initial était de 4,5±2,5 [0,6-7,7], dont sept avaient un BASDAI initial supérieur ou égal à 4. Au cours de la rotation Ac-Rec, 6/8 patients étaient répondeurs BASDAI50 à la 12ème semaine avec un maintien de l’efficacité pour tous à six mois. Cependant la baisse du BASDAI était statistiquement significative au 3ème mois (p=0,05) avec un échappement à six mois (tableau). Au cours de la rotation Ac-Ac, 3/4 patients étaient répondeurs BASDAI50 avec un maintien de l’efficacité à six mois. Le BASDAI moyen était passé de 3,93 à 1,76 à 3M puis à 0,89 à 6M. Cette diminution n’était pas statistiquement significative (tableau). En comparant l’amélioration longitudinale du score BASDAI en fonction du type de la rotation employée, aucune différence significative n’a été observée (p=0,88) Tableau : Variation de la valeur moyenne du BASDAI selon le type de rotation BASDAI moyen Type de rotation T0 3Mois P3Mois/T0 6Mois P6/ 3Mois Ac – Rec n= 8 4,76 ± 2,29 [1-7,2] 2,54 ± 3,42 [0-9] 0,05 2,7 ± 3,41 [0-9] 0,041 Ac – Ac n=4 3,93 ± 3,57 [0,6-7,7] 1,76 ± 1,52 [0,4-3,4] 0,1 0,89 ± 0,97 [0,2-2] 1

Conclusion :
Globalement, la rotation d'un premier ATF vers un deuxième est bénéfique pour le patient quels que soientle sens de la rotation.

097: Effet des rotations des anti-TNF alpha sur le retentissement fonctionnel au cours des spondyloarthrites axiales

Introduction :
Plusieurs études ont confirmé l’efficacité d’un 2ème anti-TNF alpha (ATF) après échec ou intolérance du 1er ATF sur l’activité d’une spondyloarthrie (SpA) axiale. L’effet sur le retentissement fonctionnel a été peu étudié. Le but de ce travail est d’évaluer l’effet d’un 1er switch sur la qualité de vie au cours des SpA axiales.

Matériels et méthodes :
Etude monocentrique observationnelle et transversale menée entre Avril 2002 et Avril 2013 colligeant les dossiers des patients atteints de SpA et qui ont bénéficié d’un switch vers un 2ème ATF. L’évaluation fonctionnelle a été estimée par le BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional index). Les causes d’arrêt du 1er ATF alpha ont été classées en inefficacité (échec primaire et échappement) et autre que l’inefficacité (effets indésirables et autres).

Résultat :
11patients ont été inclus (8spondylarthrites ankylosantes/ 1rhumatisme psoriasique/ 3rhumatismes des entérocolopathies), répartis en 7hommes et 4femmes. L’âge moyen était de 40,3ans [25-60]. La durée d’évolution de la SpA avant le 2èmeATF était de 11ans [2-24]. Un antécédent de coxite a été retrouvé chez 4patients. L’atteinte était bilatérale dans 3cas. Deux patients présentaient une forme clinique avec une ankylose totale du rachis cervical. Le BASFI moyen était passé de 5,5±3,1 à l’inclusion à 3±3 à la 12ème semaine. Cette baisse était statistiquement significative (p=0,013) avec un maintien de l’efficacité à six mois (BASFI à 6mois à 3,2±2,9, p=0,75). Lorsque le motif du 1er switch était l’inefficacité, la baisse du score BASFI était significative au troisième mois (p=0,028) avec un échappement à six mois. Lorsque le motif du 1er switch était autre que l’inefficacité, la diminution du BASFI n’était significative qu’au 6ème mois. La rotation Anticorps monoclonal (Ac) vers Récepteur soluble et inversement était accompagnée d’une tendance à l’amélioration significative à 3mois (p=0,05) avec un maintien à six mois (p=0,18). La rotation Ac vers Ac avait aboutit à une baisse du score BASFI moyen qui n’était pas significative aux différentes dates d’évaluations. : il était passé de 5,5 à 3,4 à 3M puis à 2,5 à 6M. (Tableau) Tableau : Variation du BASFI pour les spondyloarthrites axiales en fonction du temps : BASFI moyen T0 3mois p 3mois/ T0 6Mois p 6mois/ 3mois Cause d’arrêt du 1er ATF : Inefficacité 5,8 ± 2,8 [1,1-9] 1,9 ± 2,2 [0-6,2] 0,028 3 ± 2,9 [0,8-8,7] 0,046 Cause d’arrêt du 1er ATF : Autres que l’inefficacité 5,2 ± 3,8 [0,7-9] 4,3 ± 3,5 [1,2-9,9] 0,5 3,5 ± 3,3 [1-9] 0,043 Rotation : Ac – Rec 5,5 ± 3,2 [0,7-9] 2,8 ± 3,4 [0-9,9] 0,05 3,5 ± 3,4 [0,8-9] 0,18 Rotation : Ac – Ac 5,4 ± 3,4 [1,6-7,8] 3,4 ± 1,9 [1,2-5] 1 2,5 ± 1,4 [1,1-4] 0,11

Conclusion :
L’évolution du BASFI au cours de la 1ère année suivant le switch a mis en évidence une nette amélioration, et ceci quelque soit la cause d’arrêt du 1er ATF et le type de rotation.

098: Les arthrites réactionelles

Introduction :
Les arthrites réactionnelles sont des arthropathies inflammatoires, survenant en réaction à une infection à distance de l'articulation sans germe intra articulaire. L’objectif de notre étude est de décrire les particularités cliniques biologiques et radiologiques des patients présentant une arthrite réactionnelle.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive incluant des patients admis au service de rhumatologie de l’hôpital Charles Nicolle entre 2006 et 2014 et chez qui le diagnostic d’arthrite réactionnelle a été posé.

Résultat :
Il s’agissait de 12 patients 9 hommes et 3 femmes d’âge moyen égal à 34.7 ans (19-77 ans).l’atteinte articulaire s’accompagnait de fièvre dans tous les cas.il s’agissait d’une mono arthrite dans 6cas, d’une oligoarthrite dans 4 cas et d’une polyarthrite dans 2 cas Le genou était atteint chez 7patients. Six patients avaient signalé une symptomatologie génito-urinaire et deux sujets avaient rapporté une diarrhée précédant les signes articulaires. Un syndrome inflammatoire biologique était présent chez 8 malades. Les radiographies standards avaient révélé une sacroiliite dans trois cas. La ponction articulaire était stérile pour tous les patients. Onze de nos patients avaient une sérologie chlamydia positive et un seul malade avait une sérologie hydatique positive avec présence de kystes hydatiques du foie. Le typage HLA pratiqué chez huit malades avait montré un profil B27 dans trois cas. Onze patients avaient été traités par des cyclines. Cinq malades avaient reçu des AINS et deux de la salazopyrine avec une bonne évolution clinique. Le patient opéré pour KHF a vu ses arthrites régresser après deux jours de l’intervention. Il n’y a pas eu de poussées récurrentes d’arthrite réactionnelle cependant deux patients ont développé une SPA.

Conclusion :
Les arthrites réactionnelles peuvent se présenter sous des formes très diverses et restent assez fréquentes en Tunisie. Elles surviennent le plus souvent au décours d’une infection à chlamydiae, mais les étiologies rares telles qu’une hydatidose sont possibles.

099: Association spondylarthite ankylosante et lombosciatique commune : difficultés diagnostiques et thérapeutiques

Introduction :
La lombosciatique commune (LSC) et la spondylarthrite ankylosante (SPA) partagent en commun plusieurs caractéristiques dont le sexe et l’âge de survenue. Leur association chez un même malade peut être une source de difficultés diagnostiques et thérapeutiques. Nous rapportons dans ce cadre deux observations.

Matériels et méthodes :

Résultat :
Obsevation1 : Mr B.M âgé de 37ans consulta pour une lombosciatique mécanique bilatérale mal systématisée impulsive post-traumatique, évoluant depuis 2 ans. L’origine discale a été retenue sur des arguments cliniques et radiologiques. Sa lombosciatique a résisté aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il a alors bénéficié d’une série d’infiltrations épidurales aux corticoïdes avec une nette amélioration. Deux mois plus tard, il a développé une pygalgie à bascule associée à une lombalgie inflammatoire. L’examen clinique a trouvé un syndrome rachidien. Les articulations sacro-iliaques étaient douloureuses à la mobilisation. Les radiographies standards n’avaient pas montré de signes en faveur d’une SPA. Une IRM du bassin a été pratiquée et a montré une sacroiliite bilatérale avec des signes d’activité à droite. Ceci a justifié sa mise sous biothérapie anti-TNF alpha après échec et iatrogénie aux AINS. Observation2 : Mr R.N âgé de 32ans consulta pour des douleurs fessières gauches et des talalgies d’horaire mécanique évoluant depuis 2 ans. L’articulation sacro-iliaque gauche était douloureuse à l’examen. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. Une TDM du bassin a été réalisée et a montré une sacroiliite bilatérale. Ainsi, le diagnostic d’une SPA axiale a été retenu. Il a été mis sous AINS sans amélioration des lombalgies et pygalgie bien que le BASDAI était à 2. Sept mois plus tard, il s’est présenté pour une lombosciatique L5 gauche mécanique impulsive et déficitaire. Une IRM rachidienne a été faite en urgence et a mis en évidence une protrusion discale paramédiane au niveau de l’étage L4-L5 responsable d’un conflit disco-radiculaire avec la racine L5 gauche et d’une compression du fourreau dural. L’amélioration de la symptomatologie a été obtenue sous corticothérapie.

Conclusion :
L’association LSC et SPA doit nous amener à faire la part de l’origine de la douleur afin de cibler la conduite thérapeutique puisque la prise en charge de deux maladies est radicalement différente.

100: Atteintes rénales au cours des spondyloarthrites

Introduction :
A côté des atteintes ostéo-articulaires classiques, diverses manifestations extra-articulaires ou systémiques peuvent venir compliquer le cours évolutif des Spondyloarthrites (Spa), et plus particulièrement les manifestations rénales. Nous nous proposons d’étudier les caractéristiques des atteintes rénales et en particulier néphrologiques au cours de cette pathologie.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective (1992-2013) des dossiers de patients suivis pour SA (critères d’AMOR) et présentant une atteinte rénale. Les patients ayant une pathologie associée pourvoyeuse d’atteinte rénale n’ont pas été inclus.

Résultat :
Cinq cas de Spa avec atteinte rénale ont été colligés. Il s’agissait de 4 hommes et d’une femme, âgés en moyenne de 34 ans (17-56 ans), suivis pour une Spondylarthrite Ankylosante (n=4) et associée à une entérocolopathie (n=1). L’atteinte était axiale dans 2 cas, axiale et périphérique dans 3 cas. Les patients étaient traités par AINS (n=3) et/ou salazopyrine (n=4). L’atteinte rénale est survenue après une durée moyenne d’évolution de la Spa de 4 ans (0-10 ans). Les circonstances de découverte étaient à type de protéinurie (n=4), hématurie macroscopique (n=1), hématurie microscopique (n=1), syndrome néphrotique (n=1) et élévation de la créatinémie (n=1). Le dosage pondéral des IgA sériques était normal dans les deux cas où il a été réalisé. La ponction biopsie rénale, indiquée chez 3 patients a été contributive au diagnostic étiologique dans 1 cas. Les autres explorations, qui ont consisté en une échographie rénale (n=1), une angiographie rénale (n=1) et une biopsie de la graisse abdominale et des glandes salivaires accessoires (n=1), étaient normales. Les différentes étiologies de l’atteinte rénale étaient à type d’insuffisance rénale fonctionnelle en rapport avec les AINS (n=1), lithiase rénale bilatérale (n=1) et amylose AA secondaire (n=1). L’étiologie d’une hématurie avec protéinurie, n’a pas pu être établie chez 2 patients. La conduite à tenir pour l’atteinte rénale était l’abstention dans 2 cas, l’arrêt des AINS avec réhydratation dans 1 cas et traitement au lazer de la lithiase rénale dans 1 cas. L’indication d’un traitement par anti-TNF alpha a été posée chez le patient ayant une amylose rénale mais celui-ci a été perdu de vue. L’évolution s’est faite vers l’amélioration de la fonction rénale dans 1 cas et la guérison de la lithiase rénale dans un autre cas.

Conclusion :
Notre étude a attiré l’attention sur la possibilité d’atteinte rénale au cours des Spa. Selon les données de la littérature, l’amylose secondaire représente la cause la plus fréquente (62%). Cependant une néphrotoxicité médicamenteuse, en particulier aux AINS, mérite également d’être évoquée.

101: Atteinte du rachis cervical au cours du rhumatisme psoriasique

Introduction :
L’atteinte du rachis cervical (RC)est habituelle au cours du rhumatisme psoriasique (RP) et peut être source d’instabilité et de complications neurologiques. L’objectif de ce travail était de déterminer le profil clinique et radiologique ainsi que les facteurs prédictifs d’une atteinte du rachis cervical au cours du RP.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective des dossiers de patients suivis pour un RP (critères CASPAR) avec atteinte du rachis cervical sur une période de 13 ans [1999-2012]. Les données épidémiologiques, cliniques, biologiques et radiologiques ont été recueillies. Nous avons par la suite procéder à une comparaison entre deux groupes : Groupe 1 (RP avec atteinte du rachis cervical) et Groupe 2 (RP sans atteinte du rachis cervical).

Résultat :
Trente six dossiers de RP ont été colligés dont 12 RP avec atteinte du rachis cervical. Concernant les patients qui avaient une atteinte du RC : il s’agissait de 8 hommes et 4 femmes âgés en moyenne de 53 ans [23-74]. L’atteinte du rachis cervical était à type d’ankylose postérieure (n=1), luxation atloido-axoidienne (n=1), syndesmophytes antérieures (n=2) et spondylite psoriasique (n=8). L’étude comparative montrait que l’atteinte du rachis cervical était associée à une durée plus longue d’évolution de la maladie, à une fréquence plus élevée de manifestations périphériques et à une maladie plus active . L’étude analytique montrait une corrélation positive et statistiquement significative entre l’atteinte du rachis cervical et le BASRI (p=0,004). Le BASDAI était plus élevé en cas d’atteinte du RC mais la différence n’était pas statistiquement significative (p=0,098).

Conclusion :
D’après ce travail, l’atteinte du rachis cervical au cours du RP touche un tiers des patients et semble être liée à une maladie plus sévère ayant une longue durée d’évolution.

102: Métastases osseuses en milieu rhumatologique : étude de 83 cas

Introduction :
Les métastases osseuses (MO) représentent un motif d’hospitalisation très fréquent en rhumatologie. L’objectif de notre étude est de préciser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques de ces MO.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective portant sur 83 dossiers de patients présentant des MO colligés au service de rhumatologie de l’hôpital Farhat Hached de Sousse sur une période de 16 ans (1998 - 2014).

Résultat :
Il s’agit de 83 patients dont 75% hommes et 25% femmes, avec un âge moyen de 63 ans [86-34]. Un suivi pour une tumeur maligne était noté chez 24% des patients. Les signes cliniques présents étaient : une altération de l’état général dans 71% des cas, des lombalgies dans 47% des cas, des cruralgies dans 21% des cas et des dorsalgies dans 11% des cas. L’examen clinique a objectivé une douleur à la pression des épineuses dans 24% des cas, des douleurs costales à la palpation dans 19% des cas, une tuméfaction osseuse dans 12% des cas et un tableau de compression médullaire dans 11% des cas. Un syndrome inflammatoire biologique était noté chez 70 malades. Sur le plan radiologique, les métastases osseuses étaient lytiques dans 44% des cas, condensantes dans 12% des cas, mixtes dans 14% des cas et non visibles sur les radiographies dans 12% des cas. Une fracture vertébrale était notée chez 27,7% des patients. Les lésions osseuses étaient multifocales dans 66% des cas. La scintigraphie osseuse était réalisée chez 54 malades, révélant des localisations multiples chez 18,5% d’entre eux. Seulement 26% des patients ont bénéficié d’une IRM. Les cancer primitifs retrouvés étaient par ordre de fréquence décroissant : le cancer de la prostate (20%), le cancer boncho-pulmonaire (18%), le cancer du sein (9,6%), le cancer de la vessie (8,5%), les cancers ORL (8%) et les cancers digestifs (1,2%). Sur le plan thérapeutique, 24 malades ont reçu des antalgiques du 2ème pallier et 64 malades des antalgiques du 3ème pallier, 18 malades (21%) ont reçu des bisphosphonates (acide zolédronique). Seulement 26% des cancers primitifs ont été traités dont 36% par un traitement palliatif. L’évolution était marquée par la diminution des douleurs osseuses dans 15 cas, la survenue d’une complication dans 18 cas (une altération de l’état général dans 6 cas, une hypercalcémie grave dans 4 cas et un décès dans 5 cas : IDM, angiocholite aigue grave, OAP lésionnel et troubles métaboliques).

Conclusion :
Les MO constituent un tournant évolutif péjoratif dans l’évolution des cancers, néanmoins un nombre important de métastase osseuse reste sans primitif connu, incitant à élargir le champ des explorations afin de connaitre la tumeur primitive et d’instaurer une thérapeutique cible ou palliative avant la survenue de complication. Ces MO ont bénéficié récemment de l’apport des bisphosphonates dans la diminution des douleurs osseuses, du risque fracturaire et du risque d’hypercalcémie.

103: OSTEOSARCOME DU CALCANEUM A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE

Introduction :
L’ostéosarcome représente 21% des tumeurs osseuses malignes primitives; les zones de croissance rapide de l’os représentent les localisations préférentielles de la tumeur, la localisation calcanéenne est très rare et ne représente que 1%. Les auteurs rapportent le cas d’un ostéosarcome du calcaneum.

Matériels et méthodes :
Mr GM âgé de 19 ans se plaint de talalgie droite inflammatoire avec une tuméfaction prenant le cou du pied évoluant depuis 4 mois et qui s’aggrave progressivement; l’examen clinique trouve une mobilité réduite et douloureuse de la cheville et tuméfaction chaude et sensible englobant le talon plus développé en externe, l’examen vasculaire et neurologique de l’avant pied ainsi que le reste de l’examen somatique étaient sans particularité.

Résultat :
Le bilan radiologique standard montre une image lytique à limite floue siégeant au niveau du calcanéum envahissant les parties molles, la tomodensitométrie trouve un processus expansif à double composante lytique et condensante centré sur le calcanéum se rehaussant après injection du produit de contraste; cette masse envahie les parties molles notamment l’abducteur de l’hallux, le carré plantaire, et englobe le paquet vasculo -nerveux plantaire latéral et medial. Le patient a eu un biopsie qui a confirmé le diagnostic de ostéosarcome; le bilan d’extension était négatif. Devant le caractère agressif, l’englobement des axes vasculo-nerveux, on a opté pour un traitement radical. Le patient a eu une amputation de jambe suivie d’une chimiothérapie. Les suites opératoires ont été simples. A 12 ans de recul, le patient n’a pas présenté de récidive .

Conclusion :
L’ostéosarcome est une tumeur maligne dont le sexe ratio est égal à 1,5. La localisation au niveau du pied était décrite en rapport avec une maladie de Paget ou de Wegener, soit un constat non validé dans notre cas. L’atteinte du calcanéum se caractérise par son caractère agressif et la proximité des éléments vasculo-nerveux, il est donc plus prudent d’opter pour l’amputation.

104: Métastase osseuse au cours du cancer de la prostate : à propos de 29 cas

Introduction :
Les métastases osseuses sont une évolution fréquente des cancers ostéophiles. Parmi ceux-ci, on retrouve le cancer de la prostate (CP). Leur survenue marque un tournant important dans l’histoire naturelle de la maladie cancéreuse. Le but de notre travail est de décrire les différents aspects clinique, biologique et radiologique des métastases osseuses du cancer de la prostate et leur prise en charge thérapeutique.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 29 cas de métastase osseuse d'origine prostatique colligés au service de rhumatologie de l’hôpital Fattouma Bourguiba de Monastir sur une période de 17 ans [1996-2013].

Résultat :
L'âge moyen de découverte des métastases osseuses était de 69.9 ans [50-84 ans]. Tous les patients avaient un adénocarcinome. Dix sept patients étaient déjà suivis pour un CP. Chez 12 patients, la découverte du primitif était concomitante au diagnostic de métastase. Les circonstances de découverte des métastases osseuses étaient dans 72.41 % des cas une douleur osseuse isolée de type mixte ou inflammatoire qui siégeait particulièrement au niveau du rachis, bassin, épaules, côtes. Dans 17.24 % des cas, la douleur osseuse était associée à une sciatique de type L5 (13,8 %) ou S1 (3,5 %). Une radiculalgie inflammatoire était observée dans deux cas et une fracture pathologique du col du fémur dans un cas. A la biologie, 79.3 % des patients avaient un syndrome inflammatoire biologique. La calcémie était normale dans 72.2 % des cas et les PAL étaient augmentées dans 48.3% des cas. Les PSA étaient supérieures à la normale dans 100 % des cas et supérieure à 100 dans 75.86 % des cas. A la radiologie standard, 34.5 % des patients avaient des lésions à la fois condensantes et lytiques, 31 % avaient des lésions condensantes, 13.8 % avaient des lésions lytiques isolées. 27.6 % avaient un tassement vertébral qui est multiple dans 17. 24 % des cas. Dix neuf patients ont bénéficié d'une scintigraphie osseuse qui a mis en évidence des foyers d'hyperfixation multiples. Dans 5 cas, une IRM rachidienne a mis en évidence une épidurite métastatique. Quinze patients étaient traités par pulpectomie et 10 patients étaient traités par les analogues de LH-RH. Dix patients avaient reçu de l'acide Zolédronique et 4 le pamidronate. Quatre patients on eu une cure de radiothérapie métabolique.

Conclusion :
Le cancer de la prostate est encore une affection tardivement diagnostiquée. La prise en charge des métastases osseuses avérées repose sur des thérapeutiques anti résorptions osseuses telles que les biphosphonates, qui permettent de limiter et de prévenir les complications squelettiques comme les fractures pathologiques et les douleurs.

106: MYÉLOME MULTIPLE DANS UN SERVICE DE MÉDECINE INTERNE

Introduction :
Le myélome multiple (MM) est une hémopathie maligne relativement fréquente (10% des hémopathies). L’objectif de notre travail est d’étudier les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques de cette maladie.

Matériels et méthodes :
Nous avons effectué une étude rétrospective, descriptive de 28 dossiers de patients atteints de MM, colligés au service de Médecine Interne du CHU Sahloul.

Résultat :
Il s’agissait de 13 hommes et 15 femmes. L’âge moyen était de 65 ans et 6 mois avec des extrêmes de 46 et 79 ans. Le MM était symptomatique (23 cas) : altération de l’état général (13 cas), douleurs osseuses diffuses (10 cas), rachialgies (9 cas), radiculalgies (3 cas), fracture pathologique (4 cas). La biologie révélait une insuffisance rénale (15 cas), une hypercalcémie (9 cas), un syndrome inflammatoire (21 cas) et une anémie (18 cas). Le MM était à IgG (53,6% des cas), à IgA (21,4%) et à chaines légères (25%). La ponction sternale était faite chez tous les patients alors que la biopsie ostéo médullaire (BOM) était jugée nécessaire dans 4 cas. Une tomodensitométrie rachidienne était réalisée dans 7 cas et une imagerie par résonnance magnétique dans 2 cas. Les lésions radiologiques étaient : une ostéolyse (6 cas) et un tassement vertébral (2 cas). Le traitement était basé sur la chimiothérapie +/- radiothérapie. L’abstention thérapeutique était indiquée chez 2 patients.

Conclusion :
Le MM demeure une affection redoutable. Une meilleure connaissance des mécanismes cellulaires et le progrès thérapeutique devraient améliorer le pronostic.

107: Osteosarcoma of femoral neck

Introduction :
Osteosarcoma is the commonest primary bone sarcoma 70% of all osteosarcomas will arise around the knee, but 5-6% arise in the proximal femur.

Matériels et méthodes :
A 23-year-old male presented with a 04 month history of right hip pain and a limp. Pelvis, hips showed mixed osteopenic and sclerotic areas in the right proximal femur from the growth plate distally for approximately 11 cm . Magnetic resonance imaging (MRI) showed an expansile lesion in the right femoral neck, extending 13 cm from the proximal femoral articular surface through the intertrochanteric region into the upper right femoral shaft. The lesion was seen to breach the cortex and extend into the soft tissue, infiltrating the quadratus femoris muscle medially and superiorly, and infiltrating the vastus lateralis muscle laterally. A chest, abdominal and pelvic CT scan have not shown any metastasis. A bone scintigraphy has not shown any other location. The biopsy of the lesion confirmed an osteosarcoma.

Résultat :
the treatment consists of chemotherapy and a wide resection of the proximal femur and reconstruction with a coned hemi-pelvic implant and proximal femoral endoprosthesis . Follow-up after one year showed satisfactory results with no evidence of tumour recurrence or complications like infection or dislocation.

Conclusion :
The treatment and prognosis of osteosarcoma depend very largely on the extent of the tumor. Localized, non-metastatic tumor generally has a very good to excellent prognosis.

108: Particularités des complications du myélome multiple en Rhumatologie

Introduction :
Le myélome multiple (MM) correspond à une prolifération de plasmocytes envahissant la moelle osseuse. Ses complications sont variées, peuvent révéler la maladie et engager le pronostic fonctionnel et vital du patient.

Matériels et méthodes :
But : Evaluer la fréquence ainsi que les différents types de complications entravant l’évolution du MM. Méthodes : Etude rétrospective des dossiers des patients suivis pour un MM (International Myeloma Working Group) et ayant présentés au cours de l’évolution une ou plusieurs complications en rapport avec le MM. Ont été relevés les différents types de complications ainsi que les modalités évolutives.

Résultat :
Résultats : Trente quatre patients ont été inclus. L’âge moyen était de 65 ans (±12ans). Le diagnostic a été fait par la ponction sternale chez 91% des patients et par la biopsie ostéomédullaire chez 8% des patients. Le myélome était à chaines légères chez 14% des patients. Tous nos patients étaient classés stade III de Salmon et Durie. Une autogreffe a été réalisée chez 17% des patients. Des fractures vertébrales ont été observées chez 22 patients. Ces fractures étaient responsables de compression neurologique chez 6 patients. Une insuffisance rénale a été notée chez 15 patients dont 2 ont nécessité une hémodialyse. Une hypercalcémie a été observée chez 12 patients dont 3 ont présenté une hypercalcémie menaçante. Les complications hématologiques étaient fréquentes. Ainsi, une pancytopénie a été observée chez 3 des patients, une bicytopénie chez 2 patients et une anémie isolée chez 8 patients. Les complications infectieuses étaient survenues chez 9 des patients, il s’agissait de pneumopathies chez 7 patients. Les manifestations liées à l’hyperviscosité étaient une embolie pulmonaire chez 2 patients, une céphalée chez 2 patients et un syndrome coronarien aigu chez un patient, il y avait aussi une patiente qui avait un épistaxis récidivant. Un seul cas d’amylose associée à un syndrome de lyse tumorale a été objectivé. Aucun cas de décès en rapport avec ces complications n’a été recensé.

Conclusion :
Discussion: L’atteinte osseuse est une cause majeure de morbidité au cours de l’évolution du MM, responsable de fractures pathologiques, de compression médullaire et d’hypercalcémie. L’anémie est très fréquente au moment du diagnostic et quasi constante en phase avancée de la maladie. Comme dans notre étude, la complication rénale est fréquente. Elle est le plus souvent secondaire à une tubulopathie myélomateuse. Les infections sont responsables de la moitié des décès liés au MM. Dans notre série, aucun cas de décès n’a été recensé. Elles sont secondaires à une hypogammaglobulinémie. Leur risque est majoré lors d’insuffisance rénale ou après chimiothérapie. Conclusion : D’après notre étude, les complications du MM sont fréquentes. Une surveillance clinicobiologique est nécessaire pour le dépistage et le traitement précoce de ces complications

109: Le sarcome d’Ewing de l’os iliaque à propos de 3 observations Bagané. N,Zaglaoui. H, Amara.N,Baccouche. K,Bouajina.I Service de Rhumatologie, CHU Farhat Hached de Sousse

Introduction :
Le sarcome d'Ewing est une tumeur osseuse maligne qui touche principalement les enfants et les jeunes adultes. Il représente 10 à 15% des tumeurs osseuses primitives. C'est une tumeur rare qui atteint essentiellement les os long et ceux du pelvis. Nous rapportons trois observations de sarcome d’Ewing localisé au niveau de l’os iliaque à fin de décrire les différents aspects cliniques et radiologiques de cette tumeur.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective qui a porté sur 3 observations de sarcomes d’Ewing de l’os iliaque confirmés histologiquement.

Résultat :
Nos trois patients étaient 1 fille et 2 garçons d’âge moyen 14,6 ans. La tumeur était révélée, par des douleurs fessières unilatérales associées à des sciatalgie S1 d’horaire mixte dans deux cas et par des douleurs de la coxo-fémoral avec impotence fonctionnelle dans l’autre cas. Des signe généraux étaient présent chez les 3 patients (AEG : 2 cas, fièvre : 1 cas). Tous les patients avaient un syndrome inflammatoire biologique. Le bilan radiologique standard a détecté la présence de lésions de l’os iliaque chez les trois patients (ostéolyse étendue avec aspect mité de la branche ilio et ischio-pubienne : 1 cas, condensation de l’aile iliaque : 1 cas, lésion lytique cloisonné bien limité de l’aile iliaque : 1 cas). Le TDM et l’IRM ont permit de faire le bilan d’extension locorégionale et de confirmer le diagnostic de lésion tumoral agressif au dépend de l’os iliaque avec importante envahissement des partie molles adjacentes dans les 3 cas. La confirmation histologique a été faite par biopsie chirurgicale à ciel ouvert pour les trois patients. La prise en charge thérapeutique a consisté à une chimiothérapie néo adjuvante puis exérèse chirurgicale.

Conclusion :
Le sarcome d’Ewing est une tumeur osseuse maligne rare touchant essentiellement l’enfant. Les signes d’appel peuvent être cliniques ou radiologiques, et imposent un bilan d’extension préalablement à la biopsie tumorale. Le traitement est médicochirurgical au sein d’une équipe spécialisée.

110: Lymphome osseux primitif: A propos de 5 cas

Introduction :
Les Lymphomes osseux primitifs (LOP) sont définis par la localisation primitive d’un lymphome au niveau d’un os avec absence de toute autre localisation ou d’adénopathies à distance survenant dans les 6 mois suivant le diagnostic positif. C’est une entité rare, ne représentant que: 1 à 3% des lymphomes, 3% des tumeurs osseuses malignes et 5% des lymphomes extra-ganglionnaires. Les LOP sont de meilleur pronostic que les lymphomes osseux secondaires.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons 5 observations de patients hospitalisés pour LOP au service de médecine interne de l’hôpital militaire de tunis

Résultat :
Il s’agit de 4 femmes et un homme. L’âge moyen est de 50 ans. Le délai moyen d’évolution des signes cliniques est de 6,4 mois avec des extrêmes allant de 1 mois jusqu’à 17 mois. Les circonstances de découverte sont une douleur intercostale en hémiceinture d’allure inflammatoire dans 2 cas, une excroissance osseuse frontale dans un cas et temporo-pariétale dans un autre cas et des lombosciatalgies gauches d’horaire inflammatoire dans le dernier cas. Le diagnostic a été confirmé dans tous les cas par biopsie osseuse chirurgicale avec étude anatomopathologique et immunohistochimique concluant à un lymphome B diffus à grandes cellules CD20+ dans tous les cas. Le bilan d’extension basé sur la clinique, le dosage du taux sanguin de LDH, le scanner thoraco-abdomino-pelvien, une biopsie ostéomédullaire et le calcul du performans status (PS) estt négatif dans tous les cas. Le stadification des LOP a permis de classer les patients en classe I E dans 2 cas, II E dans 2 cas et IV E dans le dernier cas. Le traitement est basé dans tous les cas sur une chimiothérapie selon le protocole GELT LNH (GELT:GROUPE D’ETUDE DES LYMPHOMES EN TUNISIE). L’évolution sous traitement a été favorable dans tous les cas avec disparition des lésions osseuses tumorales à l’imagerie par résonnance magnétique. La survie moyenne sans évènements est de 56 mois avec des extrêmes allant de 12 mois à 167 mois.

Conclusion :
Les LOP sont rares. L’imagerie occupe une place prépondérante dans le diagnostic positif, le bilan d’extension et le suivi des patients. Le pronostic de ces tumeurs osseuses est bon sous chimiothérapie d’où l’importance d’un diagnostic précoce.

111: A PROPOS D’UN CAS DE METASTASES OSSEUSES REVELATRICES D’UN NEUROBLASTOME

Introduction :
Le neuroblastome constitue une famille de tumeurs embryonnaires malignes d’origine nerveuse sympathique qui touche le jeune enfant. Il occupe le 2ème rang des tumeurs solides de l’enfant. Plus de 90 % des patients sont âgés de moins de 6 ans, avec un âge moyen compris entre 2 et 3 ans.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons le cas d’un jeune adolescent âgé de 18 ans qui présente un neuroblastome révélé par des métastases osseuses.

Résultat :
Observation : Un garçon âgé de 18 ans, fermier, sans antécédents pathologiques, consulte pour des rachialgies inflammatoires associées à une altération de l’état général. L’examen montre une pâleur cutanéomuqueuse, une douleur à la pression des épineuses lombaires et du bassin. A la biologie, on note : un syndrome inflammatoire intense (VS = 110 mm1H, CRP = 112 mg/l) et une anémie normochrome, normocytaire à 6,9 g/dl. Les radiographies du rachis et du bassin montrent de multiples lésions lytiques. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien met en évidence une masse rétropéritonéale droite de contours polylobés hétérogène envahissant le foie et refoulant le pole supérieur du rein droit, associée à une hépatomégalie siège de multiples nodules hypodenses et de multiples adénopathies lombo-aortiques et interaortico-cave. La trame osseuse du rachis dorso-lombo-sacré était hétérogène. Une BOM conclut à une infiltration médullaire par un neuroblastome peu différencié ce qui a été confirmé par le résultat de la biopsie scanoguidée de la masse surrénalienne. Le diagnostic de neuroblastome avec métastases hépatiques et osseuses a été retenu et le patient a bénéficié d’une chimiothérapie selon le protocole : VP16-cisplat.

Conclusion :
Pour le neuroblastome métastatique, le traitement se base sur une polychimiothérapie. La radiothérapie reste indiquée en urgence pour les compressions médullaires. Le pronostic est réservé surtout pour les formes métastatiques qui constituent malheureusement le mode révélateur le plus fréquent.

112: Expression clinique, radiologique et biologique des métastases osseuses en milieu rhumatologique

Introduction :
Les métastases osseuses (MO) représentent les tumeurs osseuses malignes les plus fréquentes. Leur survenue constitue un détournement évolutif de la maladie néoplasique. L’objectif de ce travail est de présenter notre expérience en termes de diagnostic et de prise en charge des MO en milieu rhumatologique.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective colligeant tous les dossiers de patients suivis pour MO durant les 4 dernières années (2009-2013). Les données cliniques, radiologiques, biologiques et évolutives ont été recueillies.

Résultat :
Vingt-quatre patients ont été retrouvés (18Hommes /6 femmes). L’âge moyen au moment du diagnostic était de 67,2 [55-83] ans. La MO était inaugurale dans tous cas. Les signes cliniques révélateurs étaient à type deradiculalgie inflammatoire (15 cas), de rachialgie inflammatoire (4 cas), de douleur osseuse avec altération de l’état général (2 cas), de névralgie intercostale (1 cas), de fractures pathologiques (1 cas) et de déficit neurologique (1 cas). Les radiographies montraient des images ostéolytiques (n= 6), des images ostéocondensantes (n= 4) et des images mixtes (n=2). Les tassements vertébraux (11 cas) étaient les fractures les plus fréquemment retrouvées. Les MO siégeaient au niveau du rachis (19 cas), du bassin (4 cas) et du fémur (1 cas). Elles étaient multifocales chez 17 patients et 8 d’entre elles étaient viscérales (pulmonaire : 5 cas, hépatique : 2 cas et surrénalienne : 1 cas). Un syndrome inflammatoire biologique était retrouvé dans 20 cas (VS moyenne = 56,7mm [13-118]; CRP moyenne = 76mg/l [6-175]). Une hypercalcémie était notée dans 5 cas. Les PAL étaient élevées dans 20 cas. La néoplasie primitive était pulmonaire (n=11), prostatique (n=5), mammaire (n=4), rénale (n=2). La tumeur primitive était non identifiable dans 2 cas. Sur le plan thérapeutique, tous les patients étaient mis sous antalgiques : palier 1 dans 4 cas, palier 2 dans 6 cas et palier 3 dans 14 cas. Le recours à la radiothérapie de décompression était noté dans 1 cas. Tous les patients ont été orientés vers des centres anti-cancéreux spécialisés.

Conclusion :
Notre série montre que le tableau clinique des MO est polymorphe dominé par l’atteinte du rachis et du bassin. Le cancer du poumon reste le primitif le plus fréquemment retrouvé chez l’homme, alors que chez la femme il s’agit plutôt du sein.

113: La transformation sarcomateuse au cours de la maladie de neurofibromatose de Von Recklinghausen : 1 observation

Introduction :
La neurofibromatose de Von Recklinghausen est une maladie génétique autosomique dominante dont les manifestations cliniques sont très diversifiée.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons dans ce contexte et de façon descriptive une observation rare d'une femme de 46 ans.

Résultat :
Patiente AK âgée de 46 ans, sans antécédents pathologiques, présente depuis 4 mois des douleurs d’horaire inflammatoire de la face postérieur de la jambe droite avec une tuméfaction du mollet rapidement progressif associée à une altération de l’état général. L’examen trouve un mollet droit augmenté de volume, avec une induration de 10 cm de diamètre mal limité, fixe par rapport au plan profond et superficiel, douloureuse à la pression. L’examen cutané objective de multiples macules taches café au lait au niveau de l’abdomen avec de multiples neurofibromes. A la biologie, on trouve un syndrome inflammatoire biologique. La radiographie standard montre une condensation de la trame osseuse au niveau de la jonction 1/3 supérieur 2/3 inférieur au niveau du tibia droit. L’échographie des parties molles montre une formation ovalaire, à double composante kystique et tissulaire se raccordant avec le nerf tibial postérieur, mesurant 12* 7 cm, vascularisée en périphérie au doppler couleur. L’IRM montre une masse à double composante kystique et charnue du mollet qui nait du nerf tibial postérieur mesurant 12*9*8.5 cm qui refoule les muscles profond et superficiels du mollet, englobant l’artère poplité, refoule l’artère tibiale antérieur, le tronc tibio-péronier. Devant ce tableau en faveur d’un neurofibrosarcome, une amputation de la jambe est pratiquée. L’examen anatomopathologique a confirmé notre diagnostic. Un scanner thoraco-abdomino-pélvien, pratiqué dans le cadre du bilan d’extension, est normal. Les neurofibrosarcomes sont des tumeurs très agressives, observées chez 2 à 29% des patients elles résultent de la dégénérescence des neurofibromes plexi formes et nodulaires.

Conclusion :
Les neurofibrosarcomes sont des tumeurs très agressives, observées chez 2 à 29% des patients elles résultent de la dégénérescence des neurofibromes plexiformes et nodulaires.

114: Les kystes à contenu gélatineux de l'appareil locomoteur: épidémiologie, topographie, manifestations cliniques et aspects à l'imagerie: A propos de 160 cas.

Introduction :
Les kystes à contenu gélatineux, kyste synovial et kyste mucoïde, de l’appareil locomoteur sont fréquents. Ces kystes se localisent dans différents sites anatomiques. Ils peuvent être ainsi intra osseux, intra-articulaires ou juxta-articulaires. La symptomatologie révélatrice du kyste, habituellement minime, est variable et peut devenir grave dans certaines localisations, par compression nerveuse ou vasculaire. L’objectif est de déterminer leurs manifestations cliniques et leurs aspects à l’imagerie et préciser leur traitement;

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective colligeant 162 kystes à contenu gélatineux chez 160 patients entre août 2006 et décembre 2011. Nos patient ont bénéficié d’un examen clinique complet, un bilan radiologique comportant des radiographies standards, une tomodensitométrie ou une IRM.

Résultat :
Les patients se répartissent en 52 hommes et 108 femmes avec un sexe ratio = 0.5. L’âge moyen est de 38 ans avec des extrêmes entre 11 et 81 ans. Les localisations siègent dans différents sites anatomiques : 146 au niveau des extrémités avec au poignet seul 78% des cas, 13 au niveau des grosses articulations. La majorité des patients ont consulté suite à l’apparition d’une tuméfaction, c’est le cas pour 146 des patients soit 90% des cas, 11 pour douleurs et 2 pour troubles neurologiques. Les patients ont bénéficié d’un ou plusieurs types d’imageries, une radiographie pour 9 patients, une échographie pour 150 patients, un scanner pour 3 patients et une IRM pour 9 patients. Pour les kystes qui ont été suspectés cliniquement, la plupart se sont avérés de vrais kystes après imagerie avec une sensibilité de l’examen clinique de 95%.Treize patients ont eu un traitement chirurgical soit 8% des cas, 75 patients ont bénéficié d’un traitement médical soit 45% des cas, pour le reste des patients la conduite à tenir était l’abstention thérapeutique.

Conclusion :
Les kystes à contenu gélatineux de l’appareil locomoteur représentent une pathologie fréquente et généralement bénigne, mais elle peut devenir grave lorsque le kyste provoque une compression nerveuse ou vasculaire, le traitement dans ce cas est chirurgical.

115: ABCES POTTIQUE DECOUVERT A L’OCCASION D’UNE INJECTION INTRAMUSCULAIRE

Introduction :
La tuberculose ostéo-articulaire reste un sujet d’actualité en Tunisie, la localisation rachidienne est la plus fréquente et s’associe souvent à un abcès para vertébrale .

Matériels et méthodes :
Nous rapportant le cas d’un patient âgé de 37 ans présentant des lombalgies chronique pour lesquels un traitement antalgique lui a été prescrit en ville. Lors de l’injection intramusculaire, l’infirmier a retirer un liquide suspect qui, apres analyse, s’est avéré être du caséum!

Résultat :
Les explorations ultérieures du patient ont permis de découvrir une spondylite au niveau de D6 avec un énorme abcès paravertébral étendue a tout le rachis dorsolombaire et atteignant la fesse droite. Le patient a été mis sous traitement antituberculeux pendant 15 mois et l’évolution s’est faite vers la régression spectaculaire de l’abcès Pottique.

Conclusion :
Les abcès froids paravertébraux ou du psoas accompagnent souvent le mal de Pott, ils permettent dans certain cas de faire le diagnostique lorsqu’ils sont accessibles à la ponction, leur traitement est essentiellement médical et nécessite rarement un drainage chirurgicale même s’ils sont aussi volumineux que dans le cas rapporté dans ce travail. Le pronostic dépend de l’atteinte rachidienne et des autres localisations associées.

116: LOMBOSCIATIQUES SYMPTOMATIQUES : A PROPOS DE 20 CAS.

Introduction :
Les lombosciatiques symptomatiques ou secondaires sont la manifestation d’affections sous-jacentes graves. Le but de notre travail est d’en préciser les différents tableaux et les principales étiologies.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective portant sur 20 cas de lombosciatiques symptomatiques colligés dans le service de Rhumatologie du CHU Farhat Hached de Sousse entre 1998 et 2014.

Résultat :
Il s’agit de 17 hommes et 3 femmes d’âge moyen de 57 ans (20-79). Le trajet était de type L5 dans 11 cas, S1 dans 6 cas et mal systématisé dans 3 cas. La douleur était d’allure inflammatoire et d’installation progressive chez 19 patients. Huit de nos patients avaient un antécédent de néoplasie. Onze patients avaient une altération de l’état général. Une fièvre a été notée dans 3 cas. A la biologie, un syndrome inflammatoire a été observé dans 17 cas, la calcémie était normale dans tous les cas, une augmentation de la PAL dans 7 cas, un pic monoclonal étroit en gamma dans un cas, un bilan tuberculeux positif dans 1 cas, une sérologie de la brucellose positive dans 1 cas,. Un dosage de PSA est revenu positif dans 3 cas. Le bilan radiologique était normal chez 5 patients, a montré une ostéolyse dans 9 cas, une ostéocondensation dans 5 cas. Une scintigraphie osseuse faite dans 9 cas était normale chez 3 patients et a montré une hyperfixation dans 5 cas. Une échographie abdominale a révélé un foie métastatique dans 2 cas. Dans notre série, le diagnostic de métastases osseuses a été retenu chez 11 patients dont l’origine prostatique a été incriminée dans 3 cas, vésicale dans 3 cas, thyroïde (1 cas), cavum (1 cas), pulmonaire (1 cas), sein (1 cas) et rectum (1 cas). Les autres diagnostics retenus étaient une tumeur d’Ewing (1 cas), un plasmocytome solitaire (1 cas), une spondylodiscite infectieuse (brucellienne dans 1 cas, tuberculeuse dans 1 cas), une hydatidose osseuse (1 cas). Sur le plan thérapeutique, les malades ont bénéficié de traitements étiologiques spécifiques. Un décès a été noté dans 2 cas.

Conclusion :
La prise en charge des lombosciatiques symptomatiques doit être rapide dans un milieu spécialisé. Les examens complémentaires doivent être orientés par la clinique. Le traitement et le pronostic dépendent étroitement de l’étiologie.

117: Apport de l’imagerie dans le diagnostic de spondylodiscite infectieuse : à propos de 78 cas

Introduction :
La spondylodiscite infectieuse correspond à une infection du disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents. L’imagerie joue un rôle primordial dans le diagnostic positif, le bilan lésionnel et l’enquête bactériologique. Le but de cette étude est d’illustrer l’intérêt de l’imagerie dans la spondylodiscite infectieuse.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 78 cas de spondylodiscite infectieuse colligés en milieu rhumatologique sur une période de 15 ans [1998-2013]. Le diagnostic a été retenu en se basant sur des données cliniques, biologiques, radiologiques et bactériologiques.

Résultat :
Notre population se composait de 50 hommes (64,1%) et de 28 femmes (35,9%) avec un âge moyen de 59,2 ans [18-84]. Les signes d’orientation étaient : une rachialgie présente dans tous les cas de rythme inflammatoire dans 89,9% des cas, des signes généraux dans 50% des cas et des signes neurologiques dans 55,9% des cas. Le syndrome inflammatoire biologique était présent dans 89,7% des cas. Les radiographies standards faites dans 76,9% des cas ont montré dans 86,6% des cas le pincement discal avec irrégularités des plateaux vertébraux. L’IRM et la TDM rachidienne réalisées respectivement dans 76,9% et 47,4% ont confirmé le diagnostic de spondylodiscite infectieuse dans tous les cas et ont montré une épidurite dans 52,6%, un abcès des parties molles dans 34,6%, une infiltration des parties molles dans 28,2% et un abcès endocapillaire dans 14,2% des cas. La spondylodiscite était multifocale dans 7,7% et multiétagée dans 11,5% des cas. Les étages touchés étaient l’étage lombaire (66,6%) suivi par l’étage dorsal (26,9%) et l’étage cervical (8,5%). L’IRM a mis en évidence une compression médullaire dans 15,4% des cas, qui était symptomatique cliniquement dans 9% des cas seulement. La ponction biopsie disco-vertébrale sous TDM (réalisée dans 42,3% des cas) était contributive dans 27,2% des cas. La ponction sous TDM d’un abcès des parties molles (pratiquée dans 14% des cas) avait un rendement dans 85,9% des cas. Les germes incriminés étaient : la tuberculose dans 44,9%, la brucellose dans 20,5% des cas et les germes pyogènes dans 29,5% des cas.

Conclusion :
L’imagerie occupe une place importante dans le diagnostic positif et du germe en cause au cours de la spondylodiscite infectieuse. L’IRM permet d’en faire le diagnostic à un stade précoce, de donner une cartographie des lésions et de déceler les complications neurologiques potentiellement graves.

118: Les névralgies cervico-brachiales en milieu hospitalier : à propos de 58 cas

Introduction :
Les névralgies cervico-brachiales (NCB) constituent un motif fréquent de consultation en médecine générale et en rhumatologie. Bien que la majorité des cas soient d’origine commune, il ne faut pas passer à côté des causes secondaires. L’objectif de cette étude est d’étudier les particularités épidémiologiques, cliniques, étiologiques et paracliniques des NCB ayant nécessité une hospitalisation.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective de 58 cas de NCB colligés au service de Rhumatologie de l’Hôpital Farhat Hached de Sousse sur une période de 15 ans (1998-2013).

Résultat :
Il s’agissait de 40 femmes et 18 hommes, d’âge moyen 50,2 ans [23-79]. Tous les malades présentaient une névralgie cervico-brachiale évoluant en moyenne depuis 14,1 mois [0,1 mois-180 mois]. Le type de la NCB était mécanique dans 46 cas, inflammatoire dans 4 cas et mixte dans 8 cas. Le trajet de la NCB était par ordre décroissant mal systématisé (21 cas), C7 (15 cas), C6 (9 cas), C8 (8 cas) et C5 (5 cas). Un facteur déclenchant était retrouvé dans 5 cas à type de traumatisme ou de faux mouvement. Une atteinte neurologique était retrouvée dans 22 cas à type d’anomalies des ROT, de déficit moteur ou de présence de signe de Hoffman. Un syndrome inflammatoire biologique était retrouvé dans 29,3 % des cas. Les radiographies standards ont montré des ostéophytes dans 26 cas, un pincement discal dans 18 cas, une rectitude du rachis cervical dans 16 cas, une uncarthrose dans 8 cas, une fracture vertébrale dans un cas et des géodes en miroir dans un cas. Un complément d’exploration par TDM ou IRM a été demandé dans 16 cas. La NCB était commune dans 54 cas et symptomatique dans 4 cas (3 cas de métastases vertébrales d’un cancer broncho-pulmonaire et un cas de spondylodiscite infectieuse à germes pyogènes chez un hémodialysé ayant mené à un décès par choc septique). Les traitements utilisés étaient : les antalgiques (86,2%), les anti-inflammatoires (79,3%), la corticothérapie (59,6%), le collier cervical (25,9%) , la rééducation (20,7%) et la chirurgie (3,4%). Les patients ayant une NCB secondaire à des métastases vertébrales ont bénéficié de perfusion d’acide zolédronique.

Conclusion :
Les NCB sont dans la plupart des cas d’origine commune et nous disposons d’un arsenal thérapeutique assez varié mais la hantise reste la NCB secondaire, qui bien que peu fréquente doit toujours être recherchée de part sa gravité.

120: BILAN LESIONNEL DANS LES LOMBALGIES COMMUNES : QUOI DE NEUF ?

Introduction :
La lombalgie est un symptôme, et non pas une maladie. La recherche étiologique doit être renouvelée selon l’évolution clinique.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons le cas de madame AG âgée de 37 ans , active , souffrant d’une lombalgie chronique avec des épisodes d’aggravation aigue dont le bilan a permis d’objectiver des lésions HIZ (high intensity zone) des zones d’hyper signal discale lombaire .le choix de la thérapeutique a été guidé par cette découverte .

Résultat :
Les progrès de l’imagerie ont permis d’identifier de nouvelles entités lésionnelles, ce qui représente une aide importante dans le choix des thérapeutiques les plus adaptées. Les HIZ (high intensity zone), zone d’hyper signal du tiers postérieur du disque intervertébrale décrite par Bogduk en 1992 qui trouve une corrélation entre HIZ a l’IRM lombaire et les lombalgies chroniques , il indique également que de « low intensity zone peuvent exister chez des personnes asymptomatique en rapport avec des fissures annulaire leur activation responsable des fissure discale symptomatique et des lésion de HIZ a l’IRM ; qui pourrait être à l’origine d’une accentuation de la douleur .

Conclusion :
HIZ est un diagnostique rare de signification controversé. Le recours à l'IRM dans le diagnostic des lombalgies permet de le mettre en évidence et de choisir une thérapeutique adapté.

121: La myélopathie cervicarthrosique: A propos de 40 cas.

Introduction :
La maladie dégénérative du rachis cervical est la cause la plus fréquente de dysfonctionnement médullaire du sujet âgé de plus de 50 ans. La décompensation myélopathique de la cervicarthrose est rare (0,5 % des cervicarthroses). Le but de notre travail est de dégager les critères de choix thérapeutique entre le traitement conservateur et le traitement chirurgical d’une part, et le choix de la technique chirurgicale d’autre part, tout en insistant sur l’importance de la stabilisation vertébrale.

Matériels et méthodes :
Quarante malades souffrant de myélopathie cervicarthrosique ont inclus dans notre étude avec un recul moyen de 52 mois. Tous nos patient ont bénéficié d’un examen clinique complet, un bilan radiologique comportant des radiographies standards, une tomodensitométrie.

Résultat :
. L’âge moyen des malades étant de 54,5 ans. 70 % était de sexe masculin. L’évaluation de l’handicap fonctionnel initial a été basée sur la classification de Nurick. 42,5 % ont été classés stade II, 37, 5 % stade III, 17,5 % stade IV et 2,5 % Stade V. Tous les malades ont eu un traitement médical pour une durée moyenne de 7,5 mois. L’amélioration clinique a intéressé 42,5 % des cas. Devant le caractère évolutif de l’handicap fonctionnel, l’indication chirurgicale a été posée chez 23 malades. La laminectomie instrumentée étant la technique de choix, pratiquée chez 91,3% des patients, intéressant plus de 2 étages dans 73,9 % des cas. Au recul, 82,6 % patients ont été améliorés et 17,4 % patients ont été stabilisés.

Conclusion :
Bien que la décompensation myélopathique de la cervicarthrose est rare, elle reste un événement péjoratif. Son pronostic étant fonction du délai d’apparition des symptômes, de l’importance du déficit neurologique préopératoire, du degré de souffrance médullaire et de l’étendue des lésions médullaires.

122: Place de l’acupuncture dans la prise en charge de la lombosciatique commune

Introduction :
L’Acupuncture, tant par ses moyens diagnostiques que par son efficacité thérapeutique, fait partie aujourd’hui du traitement médical des lombosciatiques communes (LSC. Il semble qu’en dehors des indications chirurgicales d’urgence, l’échec d’un traitement médical ne doit pas conduire systématiquement à un acte opératoire si le patient n’a pu bénéficier d’un traitement acupunctural bien conduit. L’objectif de ce travail est de vérifier l’efficacité de l’Acupuncture sur une série de patients souffrant d’une LSC.

Matériels et méthodes :
Etude prospective menée sur trois mois au centre d’Acupuncture de l’hôpital Mongi Slim de la Marsa. Les patients ont bénéficié d’un examen somatique complet. Le protocole thérapeutique consistait à effectuer une série de 10 séances d’Acupuncture, de 20minutes chacune, par patient. Les points choisis étaient V25, VB30, VB31, VB34 pour la sciatique type L5 et V26, V57, V40, V37, V60 pour la sciatique type S1. L’évaluation a été faite à l’inclusion, puis à la 3ème, 5ème et 10ème séance. Les critères d’évaluations étaient l’évaluation de la douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA), l’activité socioprofessionnelle ainsi que la consommation d’antalgique et/ou d’AINS.

Résultat :
Il s’agissait de 48 patients, âgés en moyenne de 60±13ans. L’ancienneté de la LSC était de 5±4ans. On a noté une baisse significative de l’EVA aux différentes évaluations. En effet, elle est passé de 72% à 35% à la 3ème séance, puis à 14% à la 5ème séance et à 12% à la 10ème scéance (P INF 0.0001). Une amélioration de l’activité socioprofessionnelle ainsi qu’une baisse significative de la consommation des antalgiques et/ou d’AINS ont été parallèlement constatées (P INF 0.05).

Conclusion :
Cette étude montre que l’Acupuncture s’avère efficace dans le traitement de LSC. Cependant, une évaluation à long terme mérite d’être effectuée.

123: Schwannome rachidien malin révélé par une lombosciatique chronique : A propos d'un cas

Introduction :
Le schwannome est une tumeur rare habituellement bénigne d'évolution généralement lente, le plus souvent de petite taille, qui naît de la prolifération de cellules de la gaine de Schwann des nerfs rachidiens ou périphériques. La forme maligne est rare et de mauvais pronostic. Nous rapportons une observation d’un schwannome malin volumineux lombaire à extension pelvienne et intra-abdominale.

Matériels et méthodes :

Résultat :
Mlle K.M, âgée de 23ans, s’est présentée pour une lombosciatique de type L5 mécanique évoluant depuis deux ans et résistante au traitement médical. L’examen clinique a objectivé un steppage à la marche. Le rachis lombaire était raide. La force musculaire et la sensibilité superficielle étaient diminuées dans les territoires L5 et S1 à droite. Le réflexe achilléen droit était aboli. La palpation de l’abdomen a révélé une masse pelvienne ferme para ombilicale droite. La VS était à 55. Les radiographies standards ont montré une ostéolyse du corps vertébral de L5 et de l’aileron sacré droit. L’IRM du rachis, du bassin et de la région abdomino-pelvienne a mis en évidence une volumineuse masse hétérogène et à contours polycycliques envahissant la 5ème vertèbre lombaire et l’aileron sacré droit. Cette masse avait une extension vers le pelvis, l’abdomen et refoulant la veine cave inférieure, le psoas droit et le recto sigmoïde. A l’étage thoracique, il existait des formations pulmonaires bilatérales évocatrices de métastases pulmonaires. L’étude anatomo-clinique du fragment tumoral prélevé sous scanner a conclu a schwannome malin. L’abstention thérapeutique a été décidée devant l’importante étendue de la tumeur et la présence de métastases pulmonaires.

Conclusion :
Le schwannome rachidien est une tumeur rare, souvent paucisymptomatique, qui peut se révéler par une symptomatologie rhumatologique aspécifique à type de rachialgies mécaniques. Le diagnostic doit être établi afin de procéder à l'exérèse chirurgicale de la tumeur avant l’extension massive ou la survenue de complications neurologiques.

124: Un lymphome à grandes cellules B révélé par une fracture vertébrale cervicale

Introduction :
Les lymphomes primaires vertébraux sont rares. Ils sont souvent confondus avec des lésions métastatiques, myélomateuses ou infectieuses, entraînant un retard diagnostique. Nous exposons, à travers une observation, les caractéristiques cliniques, radiologiques et histologiques du lymphome vertébral.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons le cas d'un patient admis au service de rhumatologie de l'hopital Mongi Slim pour exploration d'une fracture vertébrale cervicale.

Résultat :
Un homme âgé de 68 ans, sans antécédents pathologiques notables, a consulté pour une cervicalgie mécanique isolée, évoluant depuis 6 mois sans altération de l’état général ni fièvre. L’examen physique n’a pas montré d’anomalies neurologiques ni de syndrome tumoral. Le bilan biologique a montré un syndrome inflammatoire modéré sans hypercalcémie, avec des LDH légèrement élevés et une uricémie normale. L’EPP était normale. La radiographie standard du rachis cervical a révélé un tassement irrégulier cunéiforme du corps vertébral de C3 associé à un recul du mur postérieur. La sérologie brucellienne et le dosage du quantiféron étaient négatifs. L’IRM rachidienne a montré une anomalie de signal avec une fracture de C3 associée à un bombement convexe du mur postérieur avec une épidurite. Il s’y associait avec une anomalie de signal de l’arc antérieur de C2. Un Scanner Cervicothoracoabdominal n’a pas montré de processus tumoral ni d’adénopathie profonde. La scintigraphie osseuse n’a pas objectivé d’autres foyers en dehors de l’hyperfixation cervicale. La biopsie vertébrale de C3 a révélé un lymphome à grandes cellules B, CD 20 positif. Un traitement par radiochimiothérapie est en cours.

Conclusion :
Les localisations osseuses au cours des lymphomes sont rares. L’atteinte du rachis cervical haut est exceptionnelle et peut entraver le pronostic vital devant le risque de compression médullaire haute.

125: EVALUATION DU COUT INDIRECT DES LOMBALGIES CHRONIQUES EN MILIEU PROFESSIONNEL : A PROPOS DE 154 CAS

Introduction :
A côté des dépenses directes en termes de recours aux soins engendrées par les lombalgies chroniques en milieu professionnel, le coût global de cette maladie englobe aussi des coûts dits indirects. En Tunisie, on ne dispose pas à l’heure actuelle de données ou d’études évaluant le coût indirect de cette pathologie.Evaluer le coût indirect des lombalgies chroniques en rapport avec les arrêts du travail, la diminution du rendement et l’altération de la qualité de vie et du bien-être du salarié.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une enquête rétrospective ayant concerné tous les salariés connus lombalgiques chroniques, travaillant dans huit entreprises appartenant à des secteurs professionnels divers du gouvernorat de Bizerte. Le recueil des données a été fait à partir des dossiers médicaux des salariés disponibles au sein du groupement de médecine du travail de Bizerte et à travers un questionnaire validé (D.R.A.D de DALLAS) pour l’appréciation de la qualité de vie.

Résultat :
Notre population est composée de 154 lombalgiques chroniques colligés parmi un effectif global de 2830 salariés soit une prévalence de 5.4%. L’âge moyen était de 39.4 ans +/-8.5, le sex-ratio de 0.7 et l’ancienneté professionnelle moyenne de 19.4 ans +/-7.6. Il s’agit essentiellement d’ouvriers qualifiés (90%), titulaires dans la profession (95.5%) et appartenant au secteur secondaire (100%). L’évolution moyenne de la lombalgie était de 6.1 ans +/-5.3. Les principaux facteurs étiologiques relevés sont par ordre décroissant : une hernie discale (39.6%), une atteinte dégénérative du rachis (39%) et un traumatisme lombaire (8.4%). Le taux d’absentéisme annuel était de 29.8%. Le nombre moyen de jours d’arrêt du travail par salarié et par an était de 22.5 ce qui correspond à un coût moyen annuel par salarié de 331.5 dinars et un coût annuel global proche de 51 mille dinars pour les 154 lombalgiques. La durée du congé variait entre 3 et 365 jours. Bien que la qualité et la perception du travail ont été peu perturbées par la lombalgie (respectivement dans 10.4 % et 14.3%), le rendement et la motivation semblent être franchement atteints chez respectivement 40.2 et 40.9 % des lombalgiques. Les principaux items du questionnaire de « DALLAS » fréquemment ou tout le temps influencés par la lombalgie chronique étaient respectivement « l’anxiété et le moral » (77.2%), « le besoin de soutien par les autres » (45.5%), « la marche » (27.3%) et « la dépression » (21.4%). L’analyse des différentes dimensions de la qualité de vie a permis de relever une répercussion le plus souvent moyenne sur les activités quotidiennes (61%) et sur la dimension anxiété-dépression (63.7%).

Conclusion :
Une prise en charge spécialisée et multidisciplinaire des lombalgiques permettra d’éviter le passage de ce symptôme à la chronicité et de réduire non seulement les dépenses de soins, l’absentéisme et la baisse du rendement mais aussi le retentissement péjoratif sur la qualité de vie.

126: PROFIL DU SALARIE LOMBALGIQUE A TRAVERS LES ETUDES TUNISIENNES

Introduction :
Bien qu’ils ne soient pas reconnus en Tunisie comme maladies professionnelles, les lombalgies seraient des TMS de plus en plus fréquents et à l’origine de nombreuses difficultés pour la décision d’aptitude. Les études réalisées dans notre pays sur les lombalgies en milieu professionnel sont nombreuses et ont concerné divers secteurs professionnels. Toutefois, vu l’absence d’études multicentriques, il est impossible d’avoir une idée globale sur l’ampleur du problème à l’échelle nationale.Déterminer les indicateurs nationaux de la morbidité de la lombalgie en milieu professionnel, dresser le profil d’un salarié lombalgique, évaluer le coût des lombalgies en milieu professionnel en Tunisie et préciser le devenir professionnel des lombalgiques.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une méta-analyse des travaux publiés sur les lombalgies en milieu professionnel en Tunisie (thèse de doctorat en médecine, mémoire de mastère spécialisé ou article scientifique) durant la dernière décennie. En ce qui concerne les fréquences des accidents lombaires, nous nous sommes basés sur les statistiques de la CNAM pour le secteur privé et les dossiers de la CMC du premier ministère pour le secteur public.

Résultat :
La fréquence de la lombalgie secondaire à un accident du travail dans le secteur privé variait entre 7.7% et 9.5%. Elle est supérieure à celle retrouvée dans le secteur public où 4 à 5% des accidents du travail ont concerné le bas du dos. Le nombre moyen de journées perdues était de 210 jours par accident dans le secteur privé et de 18 jours dans le secteur public. Le coût global direct par cas était de 2089.168 dinars par an. Une incapacité partielle permanente de travail a été attribuée à 96% des victimes du secteur privé et à 7.02% des victimes appartenant au secteur public. Elle était inférieure à 15% pour 2/3 des victimes dans les deux secteurs. Le devenir professionnel des victimes était représenté essentiellement par un maintien au poste (1/3 des cas) ou un reclassement professionnel (1/3 des cas). La prévalence et l’incidence de lombalgies non accidentelles variaient respectivement de 37% à 75.8% et de 3.14% à 13.9%. Les prévalences les plus élevées ont concerné les secteurs de la confection, de la santé, de la construction et de la distribution. Le tiers des lombalgiques s’absentent au moins une fois par an à cause de leur maladie. Le nombre moyen de journées perdues par an et par salarié variait de 2.5 à 23 jours selon les études. Le coût indirect relatif à l’absentéisme était de 331.5 dinars par salarié et par an. Le devenir professionnel était dominé par le maintien au poste (87.3%).

Conclusion :
Cette étude présente des indicateurs nationaux sur les lombalgies en milieu professionnel offrant ainsi une idée globale sur l’ampleur de ce problème en Tunisie.

128: Maladie de von Recklinghausen et Ostéoporose: A propos d'un cas

Introduction :
: Les manifestations ostéoarticulaires au cours de la neurofibromatose de type 1(NF1) sont décrites, cependant la fréquence de l'ostéoprose au cours de cette pathologie reste indéterminée.

Matériels et méthodes :
Les données de ce travail sont recueillies à partir du dossier d'une patiente hospitalisée au service de médecine interne CHU la Rabta.

Résultat :
Nous rapportons le cas d’une patiente de 18 ans, atteinte de NF1, hospitalisée pour une thrombose veineuse profonde distale compliquée d'une embolie pulmonaire, survenant 15 jours après une fracture de la hanche droite. Dans ses antécédents, on notait une ostéoporose sous Bisphosphonates. A l'examen, Il existait des tâches café au lait et des neurofibromes cutanés et sous-cutanés nodulaires avec une atteinte neurologique périphérique confirmée à l'EMG. La DMO réalisée au cours de son hospitalisation avait montré un Z score au site fémoral à-4,7DS. Le bilan étiologique de sa maladie thromboembolique, en dehors du contexte d'alitement, était négatif, notamment le bilan de thrombophilie et les anticorps anti phopholipides La patiente a été mise sous anticoagulants avec une bonne évolution et adressée en Rhumatologie pour suivi de son ostéoporose.

Conclusion :
Une analyse des données recueillies à partir des rares cas rapportés dans la littérature de NT1 associées à une ostéoporose doit permettre de déterminer la fréquence de cette association et d'évaluer l'efficacité du traitement par Bisphosphonates chez ces patients.

129: L’HYPERPARATHYROIDIE: PARTICULARITES CLINIQUES, RADIOLOGIQUES ET THERAPEUTIQUES

Introduction :
L'hyperparathyroïdie est une pathologie extrêmement polymorphe. Elle a bénéficié des progrès récents de l’imagerie par échographie et scintigraphie au MIBI qui rendent actuellement possible la localisation d’un adénome unique dans la majorité des cas.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective de 18 dossiers d'hyperparathyroïdie à manifestation ostéo articulaire dont 16 cas d’hyperparathyroïdie primaire et deux cas secondaire colligés entre 1995 et 2013.

Résultat :
Il s’agit de 5 hommes et 13 femmes dont 9 sont ménopausées. L’âge moyen était de 51 ans (27-72 ans). Les manifestations cliniques rencontrées étaient : des douleurs osseuses dans 13 cas (72.2%), des arthralgies dans 8 cas (44.4%), une asthénie dans 11 cas (61.1%) et des fractures pathologiques dans 5 cas (27.8%).Une lithiase rénale était notée dans 70% des cas. Une hypercalcémie était observée dans 16 cas, une hypophosphatémie dans 11 cas, une PAL augmentée dans 14 cas, une PTH augmentée dans 17 cas. Les radiographies standards ont montré une déminéralisation osseuse diffuse dans 14 cas (77.8%), un tassement vertébral dans 3 cas (16.7%), un aspect sel et poivre à la radio du crâne dans 4 cas (22.2%), une résorption des houppes phalangiennes dans 3 cas (16.7%) et des tumeurs brunes dans 5 cas (27.8%). L’échographie cervicale a montré un adénome parathyroïdien dans 14 cas (77.8%), un nodule thyroïdien associé dans 4 cas (22.22%) et un goitre multi nodulaire associé dans 1 cas (5.6%). Une scintigraphie sestamibi faite dans 13 cas a montré dans 3 cas une hyperplasie des parathyroïdes et dans 10 cas un adénome parathyroïdien. Une scintigraphie au technetium-99m –Tétrofosmine était nécessaire pour la mise en évidence d’un adénome ectopique. Un traitement médical de l’hypercalcémie a été instauré dans 17 cas (94.4%) à base de bisphosphonates dans 5 cas (29.4%), calcitonine dans 12 cas (70.5%), furosémide (2 cas) et prednisone (1 cas) en plus de l’hyperhydratation. Une parathyroïdectomie a été faite dans 14 cas (77.8%) compliquée dans 4 cas d’hypocalcémie. L’étude anatomopathologique a conclu à un adénome parathyroïdien dans 83.3% des cas et à une hyperplasie diffuse des parathyroïdes dans 16.7% des cas.

Conclusion :
Le traitement de l’hyperparathyroïdie est essentiellement chirurgical basé actuellement de plus en plus sur des techniques de parathyroïdectomie mini invasive avec d’excellents résultats. Le traitement médical sera probablement transformé par les calcimimétiques.

130: TUMEURS BRUNES REVELANT UNE HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE : A PROPOS DE 5 CAS

Introduction :
Les tumeurs brunes représentent un aspect rare des manifestations osseuses de l’hyperparathyroïdie primaire (HPP) (2 à 3%), survenant habituellement lors de formes sévères avec signes de résorption osseuse. Elles sont exceptionnellement révélatrices d’HPP.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective portant sur 5 cas de tumeurs brunes révélatrices d’HPP colligés dans un service de Rhumatologie entre 1995 et 2013.

Résultat :
Il s’agit de 4 femmes et d’un homme d’âge moyen de 48 ans. Le motif de consultation était : une douleur osseuse (5 cas) avec tuméfaction de la jambe (2 cas). Les radiographies ont montré des lésions lytiques (100%) siégeant: au tibia (2 cas) dont une compliquée de fracture, à la branche ischio-pubienne (1cas), à l’aile iliaque (1 cas) et aux vertèbres lombaires (1 cas). La scintigraphie osseuse a montré une hyperfixation diffuse sur l’ensemble du squelette (100%). Une hypercalcémie avec augmentation des PAL et de la PTH ont été observées dans tous les cas. L’histologie de la biopsie de l’os iliaque était en faveur d’une tumeur brune. L’échographie cervicale et la scintigraphie au MIBI ont conclu à un adénome parathyroïdien dans 4 cas. La scintigraphie au Myoview et le scanner cervico-thoracique ont révélé un adénome parathyroïdien ectopique. Tous les patients ont bénéficié d’une parathyroïdectomie. Un enclouage centromédullaire du tibia a été réalisé chez un malade.

Conclusion :
Devant la découverte de lésions lytiques, il faut savoir évoquer en plus de la pathologie maligne (métastases, myélome), l’hyperparathyroïdie.

131: APPORT DE LA SCINTIGRAPHIE PARATHYROIDIENNE AU 99mTc-MIBI EN DOUBLE PHASE DANS L’EXPLORATION DES HYPERPARATHYROIDIES PRIMAIRES : A PROPOS DE 14 CAS

Introduction :
La scintigraphie parathyroïdienne au 99mTc-MIBI est un moyen d’imagerie fonctionnelle permettant l’exploration des hyperparathyroïdies. L’objectif de notre étude est de démontrer l’utilité de la scintigraphie au 99mTc-MIBI en double phase dans l’exploration des processus parathyroïdiens sécrétants.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons, à travers ce travail, l’observation de 14 patients suivis pour une hyperparathyroïdie étiquetée biologiquement et explorés dans tous les cas par une échographie cervicale. Tous nos patients ont bénéficié d’une scintigraphie parathyroïdienne au 99mTc-MIBI en double phase.

Résultat :
Sur les 14 cas étudiés (3 hommes et 11 femmes), 3 patients présentaient une hyperplasie des parathyroïdes à la scintigraphie des parathyroïdes au 99mTc-MIBI, un seul patient présentait deux foyers d’hyperfixation, les 10 autres patients ne présentaient qu’un seul foyer parathyroïdien, dont un foyer ectopique médiastinal bas. Dans notre série, toutes les hyperparathyroïdies étaient d’origine primaire. L’examen anatomopathologique a révélé dix cas d’adénomes parathyroïdiens et 4 cas d’hyperplasies parathyroïdiennes.

Conclusion :
La scintigraphie au 99mTc-MIBI en double phase a nettement contribué à l’orientation et surtout l’amélioration des modalités du traitement chirurgical des hyperparathyroïdies. Cela dans la mesure où elle permet d’affirmer le caractère multiple de quelques adénomes, diffus de certaines hyperplasies, et surtout ectopique de quelques processus parathyroïdiens, avec une sensibilité significativement supérieure à celle des autres moyens d’imagerie morphologique.

132: Particularités de l’hypercalcémie chez le sujet âgé: une série de 17 cas

Introduction :
L’hypercalcémie est particulièrement fréquente chez le sujet âgé, elle est le plus souvent responsable d’une symptomatologie peu spécifique et invalidante. Notre objectif est de déterminer les caractéristiques de l’hypercalcémie du sujet âgé dans un milieu de médecine interne.

Matériels et méthodes :
Dans le cadre d’une étude rétrospective de 62 cas d’hypercalcémie colligés dans le service de médecine interne du CHU Hédi Chaker de Sfax (Tunisie) durant une période de 17 ans (1996–2012), nous avons étudié les cas d’hypercalcémie du sujet âgé (âge > à 65 ans).

Résultat :
Notre série comportait 8 hommes et 9 femmes âgés en moyenne de 73.2 ans (extrêmes : 65-84 ans). L’hypercalcémie était de découverte fortuite dans 3 cas. Les manifestations cliniques consistaient en : des signes généraux (82.35%), des signes digestifs (58.82 %), des troubles neuromusculaires (29.4%), des signes cardiaques (41 %). Le taux moyen de la calcémie était de 3 mmol/l. Les étiologies étaient dominées par les causes malignes (58,8 %) : un myélome multiple (6 cas), une néoplasie solide (2 cas), une leucémie lymphoïde chronique (1 cas) et un lymphome non hodgkinien (1 cas). L’hyperparathyroïdie primitive était notée dans 2 cas. Les autres étiologies sont l’hypercalcémie hypocalciurique familiale (1 cas) et l’hyperparathyroïdie secondaire (1 cas). L’étiologie était indéterminée dans 3 cas. Tous les patients avaient bénéficié d’un traitement symptomatique en plus des mesures thérapeutiques spécifiques à chaque étiologi. Deux patients présentant une hypercalcémie maligne avaient bénéficié de perfusions de bisphosphonates (pamidronate). L’évolution à court terme était favorable sur le plan clinique et biologique avec normalisation du bilan phosphocalcique dans 80 % des cas. Un décès est survenu dans 3 cas en rapport avec la pathologie maligne.

Conclusion :
L’hypercalcémie n’est pas rare chez le sujet âgé. Les causes les plus fréquentes dans notre étude sont les origines néoplasiques puis l’hyperparathyroïdie.

133: Facteurs associés à l’atteinte osseuse au cours de la cirrhose

Introduction :
Une association entre une déminéralisation osseuse et la cirrhose a été décrite depuis plus d’un demi-siècle. Cette étude vise à évaluer les facteurs cliniques et biologiques qui contribuent à une faible densité osseuse au cours de la cirrhose.

Matériels et méthodes :
Etude transversale portant sur 37 patients atteints de cirrhose hépatique. Une mesure de la densité minérale osseuse par absorptiométrie biphotonique a été réalisée et les données cliniques, biologiques et évolutifs de la cirrhose ainsi que des facteurs de risque osseux ont été relevés pour chaque patient. Nous avons cherché par la suite les facteurs associés à l’atteinte osseuse

Résultat :
Une baisse de la densité minérale osseuse était objectivée chez 73% des patients ; 35,1% étaient ostéopéniques et 37,8% ostéoporotiques. Le facteur déterminant mis en évidence est le score de Child-Pugh. L’atteinte osseuse est proportionnelle à un score de Child-Pugh élevé (p=0,032). De l’étude des autres facteurs de risque ressort que la perte de masse osseuse est statistiquement corrélée aux antécédents fracturaires ostéoporotiques (p=0,038) et à l’hypoalbuminémie (p=0,035). En revanche, il n’y avait aucune relation statistiquement significative entre la densité minérale osseuse et les autres caractéristiques biologiques de l’hépatopathie telles que le taux de phosphatases alcalines (p=0,228), le taux de gammaglutamyltransférase (p=0,118) et la bilirubinémie (p=0,114). De même, il n’y a pas de corrélation significative entre la perte de densité osseuse et la survenue d’autres complications de la cirrhose telles que l’ascite (p=0,054), l’hémorragie digestive (p=,230), l’ictère (p=0,537), le syndrome hépatorénal (p=0, 383) et l’encéphalopathie (p=0,709).

Conclusion :
Dans notre population, la perte osseuse au cours de la cirrhose est significativement liée aux antécédents fracturaires ostéoporotiques, à l’abuminémie et à la sévérité de l’atteinte hépatique évaluée par le score de Child-Pugh. Une étude sur l’opportunité et l’efficacité de la mise en place d’un traitement préventif en fonction des facteurs de risque pourrait être pertinente.

134: HYPERPARATHYROÏDIE CHEZ LES HEMODIALYSES

Introduction :
Introduction : L’hyperparathyroïdie secondaire est la plus fréquente des lésions histologiques de l’ostéodystrophie rénale. But : L’objectif de ce travail est d’évaluer la prévalence de l’hyperparathyroïdie chez les hémodialysés chroniques et de déterminer l’effet de la PTH sur la densité minéral osseuse.

Matériels et méthodes :
Résultat Etude prospective ayant inclus 90 patients hémodialysés depuis plus de 3 mois. Pour chaque patient, une mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique aux rayons X et un dosage de la parathormone (PTH) ont été effectués.

Résultat :
Il s’agissait de 58 hommes et 32 femmes. L’âge moyen était de 53,01 + 14,60 ans. L’ancienneté de l’hémodialyse était de 3,94 + 1,99 ans. La moyenne de calcémie était de 2,084 + 0,32 mmol/l. La moyenne de la phosphatémie était de 1,84 + 0,57 mmol/l. La valeur moyenne de phosphatases alcalines totales était de 88,35  72,56 UI/l. Le taux moyen de la PTH était de 425,70 + 380,78 ng/l. Une corrélation significative a été trouvé entre le taux de la PTH et l’ancienneté du dialyse (P INF 0.05). Quatre vingt huit pour cent des patients avaient une PTH élevée. La moyenne de la DMO était de 0,854 + 0,152 g/cm2 au site fémoral et de 1,155  0,218 g/cm2 au site vertébral. Une ostéoporose a été trouvée chez 24,44% des patients. Elle touchait le site fémoral dans 20% des cas et le site vertébral dans 5,5% des cas. Une ostéopénie a été notée dans 44,44 % des cas. Une corrélation négative a été trouvée entre le taux de PTH et la DMO au site fémoral (P INF 0.05).

Conclusion :
Notre étude a montré une prévalence élevée de l’hyperparathyroïdie (88 %) chez les hémodialysés chroniques. Une corrélation négative statiquement significative a été trouvée entre le taux de PTH et la densité minérale osseuse corticale. Nos résultats concordent avec les données de la littérature.

136: OSTEOMALACIE HYPOPHOSPHOREMIQUE : A PROPOS D’UNE NOUVELLE OBSERVATION

Introduction :
Le syndrome de Fanconi est lié à une anomalie du tubule rénal proximal et constitue une cause rare d’ostéomalacie (OM).

Matériels et méthodes :
nous avons rapporté de façon rétrospective une observation d'ostéomalacie hypophosphorémique dont l'enquête étiologique a permis de retenir le diagnostic de syndrome de Fanconi

Résultat :
Il s’agissait d’un patient âgé de 33 ans, se plaignant depuis 7 ans de douleurs pelvirachidiennes associées à une douleur de la hanche droite d’horaire mécanique aggravées depuis une année. Il présentait par ailleurs des myalgies diffuses associées à une impotence fonctionnelle des membres inférieurs. L’examen à l’admission objectivait un déficit musculaire proximal côté à 2 avec hypercyphose dorsale. Les radiographies objectivaient une hypertransparence osseuse diffuse, une ostéonécrose des têtes humérales et fémorales et un tassement vertébral de D4 responsable d’une cyphose angulaire dorsale. A l’IRM on notait une fracture des têtes humérales et fémorales, une fracture de D4 avec un aspect étiré de la moelle sans anomalie de signal en regard et une fracture de S1. La densitométrie osseuse montrait un profil d’ostéoporose avec un Z score au niveau du rachis lombaire = - 4,7 DS et un Z score de l’extrémité supérieure du fémur = -5,9 DS. A la biologie, on notait une calcémie à la limite inférieure à 2,21mmol/l, une hypophosphorémie manifeste à 0,1 mmol/l, une élévation des PAL à 2,5 fois la normale, une calciurie et une phosphaturie élevées. La fonction rénale était correcte. La PTH et la vitamine D étaient normales. Il n’y avait pas de glycosurie. La chromatographie des acides aminés urinaires avait révélé une hyperaminoacidurie axée sur la glycine et l’alanine. On concluait à une ostéomalacie par syndrome de Fanconi incomplet. Le bilan étiologique du syndrome de Fanconi était négatif. Le patient était traité par une supplémentation en phosphore et en vitamine D. L’évolution était favorable avec une diminution des douleurs, une amélioration de la force musculaire des membres inférieurs et une normalisation de la phosphorémie.

Conclusion :
Notre patient présente une forme incomplète de ce syndrome vu l’absence de glycosurie. Le retard diagnostique aboutit à des formes sévères avec de multiples fractures. Le syndrome de Fanconi doit être évoqué devant toute OM hypophosphorémique afin de faire un diagnostic précoce et d’éviter les complications des formes avancées.

137: Ostéogenèse imparfaite : A propos d’une famille tunisienne

Introduction :
L’ostéogenèse imparfaite(OI) est une maladie génétique qui regroupe un ensemble d’affections caractérisées par une fragilité osseuse. Le diagnostic est souvent établi dans la petite enfance mais parfois beaucoup plus tardif. Nous rapportons le cas de 4 membres d’une même famille atteinte de cette maladie.

Matériels et méthodes :
Le premier cas est celui d’un nourrisson ayant présenté à l’âge de 1 an une fracture de la diaphyse fémorale. Le diagnostic d’OI a été porté devant l’association à une déminéralisation osseuse diffuse et un amincissement des corticales. L’enquête familiale a trouvé des antécédents personnels de fractures survenant suite à des traumatismes minimes, chez la mère âgée de 40 ans, l’oncle et la grand-mère.

Résultat :
Le diagnostic d’OI était évoqué devant des arguments cliniques (aspect bleu des sclérotiques) et radiologiques (déminéralisation osseuse diffuse avec des os graciles à corticale mince). La DMO a mis en évidence une ostéoporose chez les 3 adultes. On n’a pas noté d’anomalies de la dentinogenése ni de déformation osseuse. Un traitement par bisphosphonate a été instauré chez tous les patients avec des résultats satisfaisants à moyen terme.

Conclusion :
L’OI est une maladie pour laquelle une prise en charge et un traitement précoce sont nécessaires .Les biphosphonates, représentent un traitement d'autant plus intéressant qu'ils sont introduits précocement.

138: HUNGRY BONE SYNDROME COMPLIQUANT UNE PARATHYROIDECTOMIE : A PROPOS DE DEUX CAS

Introduction :
Hungry bone syndrome (HBS) est une complication qui survient suite à une parathyroïdectomie. Il se traduit par une hypocalcémie rapide, profonde et prolongée associée à une hypophosphorémie et hypomagnésèmie. Il est du à une utilisation accrue du calcium par le squelette comme résultat d’une baisse brutale du taux de PTH qui entraine un arrêt de la résorption osseuse face à une poursuite et augmentation de la formation osseuse.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons deux observations de patientes ayant bénéficié d’une parathyroïdectomie compliquée d’un (HBS).

Résultat :
Observation 1 : Patiente âgée de 41 ans consulte pour douleurs osseuses diffuses. A l’examen, on note une marche dandinante, un thorax en cloche, une douleur à la percussion des épineuses dorsales et lombaires. A la biologie : calcémie à 2 ,95 mmol/l ; phosphorémie à 0,52 mmol/l ; PAL à 1950 UI/l, PTH à 3109,6 ng/l. Au bilan radiologique, on note une résorption des houppes phalangiennes, un aspect en sel et poivre au niveau du crane et des tassements vertébraux. On a retenu le diagnostic d’hyperparathyroïdie. L’enquête étiologique a conclue à un adénome parathyroïdien ectopique sous digastrique .Elle a bénéficiée d’une ablation des deux glandes parathyroïdes droites, de la parathyroïde inférieure gauche et de l’adénome. A J3 postopératoire, elle a développé des contractures musculaires généralisées. La biologie révèle une hypocalcémie à 1,15 mmol/l. Elle a bénéficié d’une supplémentation calcique par voie IV puis relais par voie orale associé à la vitD avec évolution favorable. Observation 2: Patiente âgée de 46 consulte pour polyarthralgies mécaniques. A l’examen, on note des douleurs à la mobilisation des articulations sans signes inflammatoires locaux, une douleur à la percussion des épineuses dorsales et lombaires. A la biologie : calcémie à 3 ,1 mmol/l ;phosphorémie à 0,5 mmol/l ; PAL à 1330 UI/l, PTH à 1450,6 pg/ml,25OHvitD à 7,5 mmol/l. Au bilan radiologique, on note une résorption des houppes phalangiennes, un aspect en sel et poivre au niveau du crane. A l’échographie cervicale et la scintigraphie osseuse présence de 2 nodules parathyroïdiens supérieur droit et inférieur gauche. Elle a bénéficié d’une ablation de 3 glandes parathyroïdes hypertrophiées. A J1 postopératoire, elle a développé des contractures musculaires généralisées. La biologie révèle une hypocalcémie à 1,15 mmol/l. Elle a bénéficié d’une supplémentation calcique par voie IV puis relais par voie orale associé à la vitD avec évolution favorable au bout de 15 j.

Conclusion :
HBS est une complication rare mais grave de la parathyroïdectomie pour hyperparathyroïdie primaire associée à un haut remodelage osseux. Il n’y a pas de protocole particulier pour la prise en charge thérapeutique. Le but du traitement est de corriger l’hypocalcémie et restaurer un remodelage osseux normal par la supplémentation vitaminocalcique.

139: ASSOCIATION OSTEOMALACIE PAR HYPOPHOSPHOREMIE ET MALADIE DE VON RECKLINGHAUSEN

Introduction :
L'ostéomalacie par hypohposphorémie est connue au cours des tumeurs mésenchymateuses. Sa découverte au cours de la maladie de Von Recklinghausen est rare et de mécanisme physiopathologique non encore bien établi.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons une nouvelle observation d'une association ostéomalacie par hypophosphorémie et une neurofibromatose type 1.

Résultat :
Patient S. B. âgé de 41 ans sans antécédents pathologiques particuliers a été hospitalisé pour des douleurs pelvi-crurales d'horaire mécanique évoluant depuis deux ans. L'examen clinique a trouvé une marche dandinante, une cyphose dorsale et une déformation du thorax en cloche. On a noté en outre la présence de multiples tâches café au lait dont la taille est supérieure à 1,5 cm disséminées au niveau du tronc associées à une masse molle indolore faisant 3 cm de diamètre au niveau du front en rapport avec une maladie de Von Recklinghausen. Sur le plan biologique, la calcémie était normale, la phosphorémie était effondrée avec un taux de réabsorption tubulaire du phosphore bas. Les phosphatases alcalines étaient augmentées. Le dosage de la vitamine D et de la parathormone était normal. Les radiographies du rachis lombaire ont montré une déminéralisation osseuse diffuse associée à des tassements vertébraux étagés. La radiographie du bassin a montré une déformation caractéristique du bassin en cœur de carte à jouer. De multiples stries de Looser Milkman ont été observées au niveau des deux fémurs et des deux omoplates. Le diagnostic retenu est celui d'une ostéomalacie par hypophosphorémie associée à une neurofibromatose type 1.

Conclusion :
Toute maladie de Von Recklinghausen nécessite donc une surveillance de la calcémie et de la phosphorémie. Si des anomalies apparaissent, on doit rechercher une ostéomalacie, doser la PTH et les métabolites de la vitamine D.

140: UNE ETIOLOGIE RARE D’UNE OSTEOLYSE MULTIFOCALE

Introduction :
Les tumeurs brunes sont des lésions ostéolytiques rares secondaires à une hyperparathyroïdie. Nous en rapportons une observation mimant des lésions métastatiques

Matériels et méthodes :
A trvares cette observation, nous rapportons de façon rétrospective une étiologie rare de lésion ostéolytique benigne mimant une lésion secondaire à savoir la tumeur brune

Résultat :
Il s’agit d’un patient âgé de 77 ans qui a consulté pour des douleurs de la hanche gauche évoluant depuis 6 mois, d’horaire mixte. A l’interrogatoire on a retrouvé la notion d’une polyurie-polydipsie associée à un amaigrissement récent non chiffré. L’examen avait objectivé une hanche limitée dans tous les axes et des réflexes ostéotendineux abolis. A la biologie, il existait une hypercalcémie à 3.87 mmol/l associée à une hypophosphorémie. L’ECG n’avait pas montré de signes d’hypercalcémie. Le bilan radiologique avait retrouvé une lésion lytique du col du fémur gauche avec effraction de la corticale et extension aux tissus mous. Le scanner thoraco-abdominal a montré de multiples lésions lytiques, costales, vertébrales, et des 2 ailes iliaques. Les recherches d’un myélome ainsi que d’une néoplasie étaient négatives. L’échographie cervicale avait montré 2 nodules parathyroïdiens et le dosage de la PTH était à 15 fois la normale. Le patient a été confié aux ORL pour une parathyroïdectomie. Les suites étaient simples avec normalisation de la PTH et de la calcémie. L’examen anatomopathologique avait conclu à une hyperplasie des parathyroïdes.

Conclusion :
Les tumeurs brunes sont le plus souvent asymptomatiques mais peuvent être révélées par des douleurs ou des fractures. Elles présentent un grand polymorphisme radiologique et sont rarement multifocales touchant préférentiellement le pelvis, les côtes ou les fémurs. L’originalité de notre observation réside dans le caractère disséminé et l’allure pseudo-métastatique trompeuse des tumeurs brunes

141: L'hypercalcémie,aspect diagnostique,étiologiques et thérapeutiques

Introduction :
L’hypercalcémie constitue une complication métabolique fréquente en médecine. son polymorphisme clinique et ses multiples étiologies peuvent retarder son diagnostic et sa prise en charge thérapeutique conduisant à un risque pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Matériels et méthodes :
une étude rétrospective , portant sur 40 patients présentant une hypercalcémie et hospitalisés au service de médecine interne de l’hôpital militaire de Tunis, étalée sur une période de 10 ans entre Janvier 2001 et Décembre 2011.

Résultat :
L’âge moyen des patients était de 62 ans , On avait une prédominance masculine avec un sexe ratio de 1.22. Les signes cliniques étaient dominés par les signes osteoarticulaires (67,5%)suivies par les signes généraux(62,5%),les signes cardiaques(47,5%),les signes neuromusculaires(42,5%),les signes digestifs(35%),la déshydratation(25%),et les signes rénaux(22,5%) . La moitié de notre population avait une hypercalcémie légère ,27% avait une hypercalcémie modérée ,23% avait une hypercalcémie sévère. La calcémie moyenne était de 3.88mmol/l, Le taux de calcémie le plus élevé était noté dans la tranche d’âge comprise entre 40 et 49 ans.la découverte était fortuite chez 17,5 %des cas suite à un dosage systématique.Concernant les étiologies de l’hyercalcémie ,l’hyperparathyroidie primaire était observée dans 30%des cas, le myelome multiple dans 27.5%des cas et les métastases secondaires dans 12,5%des cas, le lymphome, la sarcoidose, la tuberculose et l’hyperparathyroidie tertiaire ont été observés avec une fréquence égale soit 5%.L’hyperthyroidie ainsi que la maladie de Paget ont été signalées dans 2,5% des cas chacun. Aucune étiologie n’a été trouvée dans 5% des cas. La principale cause d’hypercalcémie chez l’homme était les néoplasie malignes, chez la femme était l’hyperparathyroidie primaire. 9cas (22,5%) avaient une hypercalcémie maligne au moment du diagnostic, avec une prédominance masculine(67%), La moyenne d’âge était de 62 ans.La moyenne de la phosphorémie était normale, les phosphatases alcalines, la CRP ainsi que la créatinémie étaient augmentées.La prise en charge ayant comporté 2 volets :symptomatique et étiologiques. Le traitement symptomatique était à base d’hyperhydratation (67,5%),de bisphosphonates(45%),de calcitonine(27%),de diurétiques(20%),de corticoides(15%) et d’épuration extrarénale(2,5%).le traitement étiologique était médical et/ou chirurgical selon les différentes étiologies.

Conclusion :
l’hypercalcémie est une complication métabolique potentiellement grave d’où l’intérêt de pratiquer un dosage systématique ,de connaitre ses différentes manifestations cliniques et ses principales étiologies afin d’avoir une prise en charge thérapeutique rapide et efficace surtout avec l’avènement des bisphosphonates .

142: Sacroiliite tuberculeuse: A propos de 2 cas

Introduction :
Les sacroiliaques présentent une localisation rare de l'infection tuberculeuse. L'imagerie par résonnance magnétique reste d'une aide précieuse dans cette pathologie. L'évolution dépend de la rapidité de l'instauration du traitement anti tuberculeux Nous en rapportons deux cas.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons deux cas de sacroiliite tuberculeuse suivis au service de Rhumatologie la Rabta entre 2000 et 2011. Les données cliniques et radiologiques sont recueillies à partir de leurs dossiers.

Résultat :
Observation1: Un homme de 54 ans, aux antécédents d'inuffisance rénale, consulte pour des douleurs fessières droites inflammatoires évoluants depuis 2 mois avec altération de l'état général. A l'examen, on objective une douleur exquise à la pression de la sacroiliaque droite. A la biologie, on note un syndrome inflammatoire biologique. La radigraphie standard montre une sacriliite stade III. La biopsie scannoguidée cofirme l'origine tuberculeuse. Un traitement antituberculeux a été entretenu pendant 18 mois avec une évolution favorable. Observation2: Une patiente âgée de 34 ans, sans antécédents pathologiques notables, est admise au service pour de fessialgies droites associées à une fièvre évoluant depuis 3 mois. L'examen de la sacroiliaque montre une limitation avec une douleur à la mobilisation. La radiographie standard montre une irrégularité de la sacroiliaque droite. L'IRM des sacriliaques montre une sacroiliite droite stade II. La biopsie scannoguidée objective un granulome tuberculoïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse. La patiente a été traitée par antituberculeux pendant 12 mois. Au bout de 2 ans, l'évolution a été favorable.

Conclusion :
Le diagnostic de sacroiliite tuberculeuse est guidé par les examens radiographiques, notamment l'IRM, mais la certitude diagnostique est obtenue seulement par l'examen anatomopathologique.

143: Tuberculose ostéo-articulaire multifocale: A propos de 3 cas

Introduction :
La localisation multifocale de la tuberculose ostéo-articulaire est une forme rare de cette affection. Sa survenue chez un sujet immunocompétent est exceptionnelle. Nous en rapportons trois observations.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons les cas de trois patients présentants une tuberculose ostéoarticulaire multifocale suivis au service de Rhumatologie la Rabta

Résultat :
Observation1: Patiente âgée de 49 ans était hospitalisée pour exploration d’une arthrite chronique du genou gauche. L'examen a montré un choc rotulien positif avec des signes inflammatoires locaux. Les radiographies standards ont montré une arthrite destructrice du genou avec une symphysite pubienne. L'examen anatomopathpologique de la membrane synoviale était en faveur d'une synovite tuberculeuse. La patiente a eu un traitement anti-tuberculeux pendant 06 mois. L'évolution a été marquée par l'apparition d'une collection inguinale fistulisée. Observation2: Patient âgé de 54 ans, hospitalisé pour des lombalgies et des fessialgies inflammatoires avec altération de l'état général évoluant depuis 03 mois. Les radiographies standards ont montré une sacroiliite droite avec un pincement du disque L4L5. L'IRM a conclu à une spondylodiscite comliquée d'une épidurite associée à une sacroiliite droite. La biopsie disco-vertébrale a confirmé l'origine tuberculeuse. L’évolution était favorable sous traitement antituberculeux prescrit pendant une année. Observation3: Patient âgé de 30 ans, consulte pour des douleurs chroniques du bras faisant suite à une vaccination par le BCG. Le bilan radiologique a conclu à une ostéite du bras gauche, du tibia du même côté et à une trochantérite gauche. La TDM et la scintigraphie osseuse ont confirmé les mêmes localisations. L'examen anapath de la pièce de biopsie de la jambe a conclu à une ostéite tuberculeuse. Il a reçu une antibiothérapie anti-tuberculeuse pendant une année avec une évolution favorable.

Conclusion :
L’arthrite tuberculeuse est souvent mono-articulaire. Une atteinte multifocale nécessite une prise en charge rapide car elle peut mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel.

144: Arthrite septique tuberculeuse de l’articulation sterno-claviculaire: à propos d’un cas

Introduction :
La tuberculose est une maladie générale ;. Sa localisation vertébrale est la plus fréquente dans nos services de chirurgie ; par contre, sa localisation sterno claviculaire reste rare et de diagnostic difficile.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une femme âgée de 45 ans diabétique sous anti diabétique oraux qui présente une tuméfaction indolore de l’articulation sternoclaviculaire droite. Le tout évoluait dans un contexte de fièvre et sueurs nocturnes avec amaigrissement chiffré à 10 kilos. La radiographie ne montrait pas de lésions.

Résultat :
A la biologie un syndrome inflammatoire fait de CRP 30 mg/l, VS à 85 mm/h . Une ponction a été faite qui n’a pas isolé de germe. Une biopsie a conclu à une tuberculose. La patiente a reçu 12 mois de traitement anti tuberculeux avec une bonne évolution clinique.

Conclusion :
Les arthrites infectieuses sterno-claviculaires représentent 9% de l’ensemble des arthrites infectieuses et ne doivent pas être ignorées, malgré un début volontiers insidieux. Elles sont essentiellement dues à des pyogènes , mais, sous nos cieux l’origine tuberculeuse doit toujours être suspecté et surviennent habituellement sur un terrain immunodéprimé.

145: Streptoccocus salivarius: Entre commensalisme et virulence

Introduction :
Streptoccocus salivarius (SS) est un streptocoque α‑hémolytique commensal des sphère bucco-dentaire et génito‑urinaire. Sur certains terrains immunodéprimés, ce germe peut devenir virulent et être à l'origine d'infection. Sa localisation ostéo-articulaire est rare. Nous en rapportons un cas avec revue de la littérature

Matériels et méthodes :
Mme M.A, 44ans a des antécédants de cancer du col de l'utérus traité chirurgicalement avec complément à base de chimio-endo-curithérapie, Elle consulte pour des douleurs aiguës du pli de l'aine droit, douleurs apparues 5 jours auparavant avec impotence fonctionnelle du membre inférieur droit, le tout évoluant dans un contexte fébrile. La patiente est fébrile à 38,6°. Elle a un flessum de la hanche droite qui est très douloureuse et limitée à la mobilisation. Il n'existe pas Il n’y a pas d'adénopathies. Le reste de l’examen ostéo-articulaire est normal.

Résultat :
Le bilan biologique montre une CRP à 343 mg/l, une cytolyse hépatique à 4 fois la normale. Les hémocultures isolent un SS. La radiographie standard du bassin ne montre pas d'anomalies ostéo-articulaires. L'échographie de la hanche détecte la présence d'un épanchement de l'articulation coxo-fémorale droite. Une IRM du bassin objective un aspect évoquant une coxite infectieuse droite avec présence de petites collections à paroi nette au niveau du muscle iliaque droit. La patiente est mise sous double antibiothérapie (Céphalosporine de 3eme génération +aminoside) en intra-veineux avec une bonne évolution clinique et biologique.

Conclusion :
L'immunodépression congénitale ou acquise est un facteur de risque important qui peut rendre le commensal de tous les jours, pathogène et virulent un jour.

146: Les polyarthrites septiques : à propos de 02 cas

Introduction :
Certes la polyarthrite septique est une lésion rare mais non exceptionnelle. C’est urgence médical qui peut avoir une issue fatale due à une méconnaissance du diagnostic et un retard thérapeutique.

Matériels et méthodes :
Observation 1 : Patient âgée de 40 ans, sans antécédents particuliers, qui présente une douleur de la hanche droite et du genou gauche. Le patient est fébrile à 38.5 degré Celsius. L’examen la mobilisation de la hanche et du genou est douloureuse et limitée. Au bilan biologique, la numération sanguine a montré des blancs à 15000 à prédominance neutrophile, une CRP à 150 mg/l. les radiographies de la hanche et du genou sont sans anomalies. A l’échographie, un épanchement articulaire échogène avec hyperhémie de la synoviale est noté au genou et à la hanche. Une ponction articulaire du genou a isolé un staphylocoque aureus. Le traitement est à base d’antibiotique, oxacilline et gentamycine pendant 08 semaines, et de drainage chirurgical des deux articulations pendant 07 jours. A 07 ans de recul, le patient n’a pas présenté de récidives, avec des amplitudes articulaires complètes.

Résultat :
Observation 2 : Patient âgé de 15 ans, qui a consulté pour douleur de la hanche droite avec boiterie à la marche et douleur de l’épaule gauche, évoluant dans contexte fébrile de 39 degré Celsius. A l’examen une mobilisation de la hanche est impossible mais l’épaule est douloureuse en fin de course. Les radiographies sont sans anomalies. On a complété par une échographie des deux localisations qui a objectivé un épanchement épais échogène avec une hyperhémie de la synoviale de la hanche et de l’acromio-claviculaire. La scintigraphie osseuse a montré une hyperfixation de l’extrémité supérieure du fémur et de l’acromion. Une ponction de la hanche a isolé un staphylocoque aureus. Le patient a eu un drainage chirurgical de la hanche qui a confirmé le diagnostic. Il a eu une antibiothérapie, à base de ciprofloxacine et gentamycine auxquels le germe est sensible pendant 12 semaines. Les suites sont marquées par l’apyrexie et la disparition de l’épanchement à l’échographie de deux articulations. A 05 ans, le patient n’a pas présenté de récidive avec un résultat fonctionnel satisfaisant.

Conclusion :
La possibilité d’une polyarthrite septique doit toujours être à l’esprit du médecin surtout devant un tableau de poly arthralgies fébrile. Le germe en cause est habituellement le staphylocoque. La ponction articulaire est l’examen clé du diagnostique ce qui vérifie le dogme connu « tout épanchement doit être ponctionné ».

147: Les atteintes épidurales au cours des spondylodiscites infectieuses : à propos de 26 cas et revue de la littérature.

Introduction :
L’épidurite infectieuse résulte de la diffusion hématogène de l’agent infectieux dans l’espace épidural. Le diagnostic est difficile à établir rapidement car les signes neurologiques sont peu marqués au début. L’imagerie vertébrale par résonance magnétique (IRM) est actuellement l’examen le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic des pathologies de l'espace épidural.

Matériels et méthodes :
Il s'agit d'une étude rétrospective étalée sur 10 ans depuis 2003 jusqu'à 2013, comportant 26 patients hospitalisés dans notre service pour spondylodiscite infectieuse ayant une épidurite confirmée pas l’imagerie.

Résultat :
Notre population se compose de 16 hommes et 10 femmes avec un âge moyen de 57,6 ans et des extrêmes allant de 23 à 82 ans. Un terrain favorisant a été trouvé chez 12 patients. Il s’agit de: un diabète (27 %), une insuffisance rénale au stade d’hémodialyse (11,5 %), une chirurgie vertébrale récente (3,8 %) et une infection urinaire évolutive (15,3 %). Des douleurs rachidiennes de rythme inflammatoire sont présentes dans 84,6 % des cas. Les signes généraux observés sont : une fièvre (57,6 %), des sueurs nocturnes (11,5 %) et une altération de l’état général (23 %). Les signes neurologiques sont notés dans 50% de nos patients : compression médullaire (11,5 %), lombosciatique (19,3 %), cruralgie (15,3 %) et névralgie cervicobrachiale (3,8 %). L’IRM et la TDM rachidiennes, réalisées respectivement dans 96,1% et 80% des cas, confirmant l’atteinte épidurale dans tout les cas. La spondylodiscite était multifocale dans 27 %. Les étages touchés : lombaire (61,5 %), dorsal (38,4 %) et cervical (11,5 %). Une compression médullaire est trouvée dans 11,5 % des patients. Une compression radiculaire est confirmée pour 42,3 %. Le germe incriminé est isolé dans 61,5 % des cas. La ponction disco-vertébrale (réalisée dans 69,2 % des cas) a été contributive dans 34,6 % des cas. La biopsie chirurgicale, pratiquée dans 7,6 % des cas, a permis d’isoler le germe. Les germes isolés sont par ordre de fréquence décroissant : les pyogènes (26,9 %), la tuberculose (19,2 %) et la brucellose (7,2%). Tous les patients ont bénéficié d’une antibiothérapie adaptée. Le recours à la chirurgie par laminectomie décompressive a été nécessaire dans 2 cas. L’évolution a été favorable pour tous nos patients.

Conclusion :
Les compressions médullaires par épidurite infectieuse constituent une urgence thérapeutique. L’IRM est considérée actuellement comme l'examen de choix devant toute symptomatologie clinique orientant vers une atteinte rachidienne infectieuse. Elle permet un diagnostic précoce des lésions, un bilan lésionnel complet et une surveillance post-thérapeutique.

148: SPONDYLODISCITE INFECTIEUSE EN MEDECINE INTERNE

Introduction :
Les spondylodiscites infectieuses (SI) sont essentiellement de localisation dorsolombaire touchant un seul ou rarement plusieurs disques contigus. Les signes radiologiques initiaux peuvent se limiter à un affaissement du disque. L’examen TDM et mieux l’IRM montrent de façon précoce un œdème lésionnel puis un abcès ou une épidurite. Les germes responsables sont majoritairement pyogènes et souvent identifiables à partir d’un foyer infectieux ou d’une hémoculture positive. En absence de germes identifiés, une recherche microbiologique par ponction vertébrale s’impose. Partant de notre série et d’une revue de la littérature, nous essayons de préciser l’épidémiologie et les causes des spondylodiscites infectieuses en milieu de Médecine Interne et de discuter leur prise en charge diagnostique et thérapeutique afin de l’améliorer.

Matériels et méthodes :
Ce travail a consisté en une étude rétrospective descriptive de 19 cas de spondylodiscite infectieuse colligés dans le service de Médecine Interne de l’hôpital Sahloul de Sousse.

Résultat :
Nous avons colligé dix hommes et neuf femmes d'âges extrêmes de 17 et 80 ans. La lombalgie fébrile avec ou sans déficit neurologique était la circonstance de découverte la plus fréquente. Le syndrome inflammatoire biologique était souvent présent. L'IDR à la tuberculine était positive dans un seul cas. La sérologie brucellienne était positive chez cinq patients. Les hémocultures étaient rarement positives . Une TDM et/ ou une IRM rachidienne ont été pratiquées chez tous les patients. La ponction vertébrale était pratiquée dans la moitié des cas et contributive dans tous ces cas. Onze spondylodiscites infectieuses étaient d'origine bactérienne (dont trois iatrogènes), trois tuberculeuses et cinq brucelliennes.Une antibiothérapie adaptée était prescrite dans tous les casL'évolution était favorable dans tous les cas

Conclusion :
Les spondylodiscites infectieuses sont essentiellement de localisation dorsolombaire. La clinique est souvent fortement évocatrice. La biologie est pauvre. Les recherches bactériologiques (hémocultures et ponction vertébrale) et l’IRM sont souvent suffisantes pour identifier le germe en cause. L’évolution est favorable sous antibiotiques et immobilisation à condition d’un diagnostic précoce, d’où l’intérêt d’une suspicion, d’une exploration et d’un démarrage de traitement antibiotique sans retard.

149: Complications infectieuses au cours du myélome multiple

Introduction :
Les complications infectieuses émaillent le cours évolutif du myélome multiple(MM) sont fréquentes et variables. Dans certains cas, elles peuvent être fatales quand elles sont méconnues et/ou tardivement traitées. Nous nous proposons d’étudier les particularités des complications infectieuses au cours du MM.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective sur une période de 9 ans [2003-2012], portant sur des dossiers de patients présentant un MM et qui ont présenté une complication infectieuse au cours de leur suivi.

Résultat :
Onze dossiers ont été colligés : 7 femmes et 4 hommes d’âge moyen 71,8 ans. Le MM était à IgG (9 cas), à IgA (1 cas) et à chaines légères (1 cas). Le MM était classé stade IIIA dans 9 cas et stade IIIB dans 2 cas. Une chimiothérapie par Melphalan-Prednisone était instaurée chez 10 patients et par VAD chez une patiente. La durée moyenne entre le diagnostic du MM et l’infection était de 16,18 mois [15 jours -6 ans]. Les complications infectieuses étaient à type de pneumopathie (5 cas), oesophagite herpétique (1 cas), candidose oesophagienne (1 cas), infection urinaire (3 cas), abcès de la fesse (1 cas). Les signes généraux étaient inconstants (fièvre : 6 cas, altération de l’état général : 1 cas). L’hyperleucocytose n’a été notée que dans un seul cas. Le germe a été isolé dans 6 cas (hémocultures : 2 cas, urines : 3 cas, biopsie oesophagienne : 1 cas). Une antibiothérapie a été instaurée dans tous les cas avec un geste chirurgical pour un cas (mise à plat d’un abcès). L’évolution était bonne dans 10 cas et fatale pour un patient qui est décédé suite à une détresse respiratoire sur sepsis.

Conclusion :
Les infections au cours du MM peuvent être graves en raison du terrain sur lequel elles se greffent et peuvent être une cause de décès.

150: Les abcès musculaires d'origine bactérienne: une série de 31 cas

Introduction :
Les abcès musculaires peuvent être primitifs ou secondaires à une infection locorégionale. Leur profil microbiologique et leur prise en charge ont changé ces dernières années.

Matériels et méthodes :
Nous proposons d'étudier 31 cas de patients reçus au service de médecine interne de l'hôpital militaire de Tunis pour cause d'abcès musculaires sur une période de 7 ans ( 2000-2007).

Résultat :
31 cas ont été colligés : 24 hommes et 7 femmes. La moyenne d'âge était de 43 ans. Un terrain prédisposant a été retrouvé chez 15 patients : 11 patients étaient diabétiques. L'abcès était primitif dans 12 cas et secondaire dans 19 cas : à une spondylodiscite ans 6 cas, à un érysipèle dans 5 cas, à une ostéoarthrite de la hanche dans 3 cas, à une sacroiliite dans 2 cas à une arthrite du genou dans 1 cas , à un abcès appendiculaire dans 1 cas , à une infection du site opératoire après néphrectomie dans 1 cas. Le germe a été isolé dans 21 cas: il s'agit de germe pyogène dans 16 cas ( staphylococcus aureus méthicilline sensible: 11 cas, Citrobacter diversus: 2 cas, Escherichia Coli: 2 cas, Pseudomonas aeruginosa: 1 cas) et tuberculeuse dans 5 cas. L'abcès est multiple dans 8 cas. L'infection siège essentiellement au muscle psoas ( 8 cas), et au muscle quadriceps dans 8 autres. Un syndrome inflammatoire biologique est retrouvé dans 18 cas. Dans tous les cas une antibiothérapie est prescrite de durée moyenne de 27 jours pour les pyogènes et 13 mois pour la tuberculose en association à un drainage chirurgical dans 10 cas et un drainage percutané dans 3 cas. L'évolution était favorable pour 30 patients, un patient est décédé à la suite d'un état de choc septique à staphylococcus auréus.

Conclusion :
Les abcès musculaires sont des affections qui peuvent revêtir plusieurs aspects cliniques. Leur diagnostic doit être précoce et leur traitement adapté.

151: Complications neurologiques des spondylodiscites infectieuses.

Introduction :
Les complications neurologiques des spondylodiscites infectieuses (SPDI) mettent en jeu le pronostic fonctionnel et vital du patient. De ce fait le dépistage précoce de ces complications constitue une étape obligatoire dans la prise en charge de cette maladie.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective descriptive des dossiers de patients hospitalisés au service de rhumatologie pour SPDI entre 2002 et 2012. Nous avons relevé puis étudié les complications neurologiques.

Résultat :
Quatre vingt dix dossiers de SPDI ont été colligés. Il s’agissait de 45 hommes et 45 femmes âgés en moyenne de 55 ans [16-86 ans]. La durée d’évolution était en moyenne de 4.4 mois [2 semaines-12 mois]. La spondylodiscite était d’origine tuberculeuse (61%), à pyogènes (21%) et brucelliennes (18%). La Radiographie standard était pathologique dans 85% des cas. L’IRM était pratiquée dans 67% des cas. L’atteinte infectieuse était unifocale (74,6%), bifocale (19,4%) et multifocale (7,4%). L’étage lombaire était le plus fréquemment atteint (67,1%) puis l’étage dorsal (20,8%) et cervical (6%). Les complications neurologiques étaient notées dans 3 cas : il s’agissait de compression médullaire dans 3 cas. La survenue de cette complication était précoce dans un cas et en moyenne de 2.5 mois en cours de traitement pour 2 cas. La localisation au niveau du rachis cervical était notée dans 2 cas.L’origine tuberculeuse était retrouvé dans 2 cas. Le recours au traitement chirurgical était nécessaire pour un malade. Un décès était noté chez le patient ayant présenté précocement cette compression médullaire.

Conclusion :
Notre série montre que les complications neurologiques sont peu fréquentes. Les avancés diagnostiques et thérapeutiques permettent de maitriser et de diminuer l’apparition de cette évolution défavorable.

152: Infections virales sous anti-TNFalpha

Introduction :
Les anti-TNF ont révolutionné la prise en charge et l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde (PR), au prix d’une majoration du risque infectieux. Le but de ce travail était de déterminer la fréquence des infections virales au cours de la PR traitée par anti-TNF alpha.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective ayant inclus les patients suivis pour une PR et traités par anti-TNF. Ont été recueillis à partir des dossiers médicaux, les différentes infections virales (en dehors du syndrome grippal) ayant survenu au décours du traitement. Ont été précisées par la suite les modalités évolutives ainsi que les attitudes vis-à-vis de l’anti-TNF alpha.

Résultat :
Il s’agissait de 35 patients : 29 femmes et 6 hommes soit un sex ratio (H/F) de 0.20. L’âge moyen était de 55.37 ± 13.38 ans. La durée moyenne d’évolution de la PR était de 17.11 ± 8.71 ans. La PR était séropositive dans 83%. Les anti-TNF alpha utilisés étaient : l’infliximab dans 52% des cas (n = 18), l’etanercept dans 37% des cas (n= 13) et l’adalimumab dans 11% des cas (n = 4). Le méthotrexate a été associé aux anti-TNF alpha chez 27 patients (77%). Vingt-huit patients étaient sous corticoïde au début du traitement par anti TNF alpha avec une dose moyenne de 12,35 ± 3,9 mg /j. Sous infliximab, les infections virales ont été notées dans 9 cas : une conjonctivite virale (3 cas), une bronchite aigue (3 cas), un herpès labial (2cas) et un zona intercostal (1 cas). L’intervalle moyen entre le début de l’infliximab et l’apparition de l’infection virale était de 9.8 mois. Sous étanercept, les infections virales étaient également notées chez 9 patients: bronchite aigue (3 cas), zona intercostal (3 cas), gastro-entérite virale (3 cas). Ces infections étaient survenues 3 mois en moyenne après le début de l’etanercept. Sous adalimumab, aucune infection virale n’a été notée. Les anti-TNF ont été interrompus jusqu’à la guérison complète de l’infection virale dans tous les cas.

Conclusion :
Notre étude a montré que les infections virales étaient fréquentes sous anti-TNF alpha (51,4% des patients). Le zona intercostal avait constitué l’infection la plus fréquente. Nos résultats concordent avec ceux de la littérature. Référence : Anja Strangfeld, Joachim Listing, Peter Herzer et al.Risk of Herpes Zoster in Patients With Rheumatoid Arthritis Treated With Anti–TNF-α Agents. JAMA. 2009;301(7):737-744

153: Atteinte hépatique et anti TNF alpha

Introduction :
Avec l'utilisation croissante des anti-TNF alpha, il est essentiel de surveiller la fonction hépatique en raison du risque rare mais grave d'hépatite. Ce risque peut être majoré par l'utilisation concomitante de Méthotrexate, ce qui pourrait, en synergie, affecter le fonctionnement du foie. Nous rapportons quatre cas d’atteinte hépatique survenue au décours de l’utilisation des anti-TNF alpha et nous rapportons les différents mécanismes physiopathologiques de cette atteinte.

Matériels et méthodes :

Résultat :
Nous avons traité 4 patients, 2 hommes et 2 femmes. Aucun patient n'avait des antécédents personnels ni familiaux d'atteinte hépatique ni une notion de prise d'alcool. Les enzymes hépatiques étaient normales au bilan pré-thérapeutique. Deux patients étaient suivis pour un rhumatisme psoriasique, 1 patient était suivi pour une spondylarthrite ankylosante et une patiente était suivie pour une polyarthrite rhumatoïde. Ils recevaient tous un anti-TNF alpha, 3 patients étaient sous Infliximab et une patiente était sous Etanercept, en association dans tous les cas au Méthotrexate à une dose moyenne de 15 mg/ semaine, à la Salazopyrine a la dose de 2 grammes/ jours dans 2 cas et au Paracétamol dans tous les cas. La dose moyenne de perfusion de l'Infliximab était de 300 mg/ perfusion. La perturbation du bilan hépatique est apparue au décours de la 5ème perfusion de l'Infliximab et au décours de la 12 ème injection sous-cutanée de l’Etanercept, associée dans un cas à une réaction allergique cutanée à type de rush cutané. L’augmentation des ASAT et des ALAT variait entre 2 à 5 fois la normale et celle des gamma GT variait entre 1 fois et demi à 4 fois la normale. Les sérologies de l'hépatite B et C étaient négatives dans tous les cas. L’échographie abdominale était normale. Le bilan immunologique AAN, Anti LK, Anti mitochondrie et anti-muscle lisse étaient négatifs dans tous les cas. Le traitement par paracétamol et Salazopyrine a été arrêté et les doses de Méthotrexate ont été diminuées chez une patiente et le traitement par Méthotrexate était arrêté pour les trois autres patients. Chez un patient, l’Etanercept a été arrêté et changé par le Rituximab avec une normalisation du bilan hépatique au bout de 1 mois. L’Infliximab a été arrêté chez trois patients et a été changé par l’Etanercept avec une bonne évolution biologique.

Conclusion :
L'hépatotoxicité est un effet secondaire décrit au décours de l’utilisation des anti-TNF α. Bien qu'une augmentation légère à modérée des enzymes hépatiques est rapportée après l'utilisation de ces agents, l'hépatite grave est rarement rapportée. La réactivation d'une hépatite virale et l'induction d'une hépatite médicamenteuse sont les deux principales causes de dysfonctionnement du foie chez ces patients, mais les anti-TNF alpha peuvent déclencher une hépatite auto-immune par mécanisme immunoallergique.

154: Pelade survenat sous anti-TNF alpha : A propos d’une nouvelle observation

Introduction :
Les anti-TNF ont des effets secondaires dysimmunitaires bien connus, auxquels pourrait s’ajouter la Pelade. Cet effet indésirable cutané est très peu décrit. L’explication physiopathologique du rôle éventuel des anti-TNF alpha dans la pelade est encore incertaine. Nous rapportons une nouvelle observation

Matériels et méthodes :

Résultat :
Mme H.C âgée de 42ans était suivi pour un rhumatisme des entérocolopathies en rapport une maladie de crohn colique. Devant la résistance aux traitements conventionnels, elle a été mise sous anti-TNF alpha : Adalimumab (ADA). Ce dernier a été aussi justifié par une maladie digestive en poussée. L’ADA était jugé efficace sur le plan digestif et articulaire. A 3mois, elle avait obtenu une réponse BASDAI50, le BASDAI est passé de 7 à l’introduction à 1,1 à 3mois avec un maintien de l’efficacité à six mois. Cependant, à six mois, elle a développé un psoriasis palmo-plantaire de novo traité de façon symptomatique avec une bonne évolution. A 10 mois de l’introduction de l’ADA, elle s’est présentée pour une pelade diffuse. L’ADA a été alors arrêté. Une repousse totale a été constatée après le seul arrêt de l’anti-TNF alpha. La patiente a bénéfice d’un switch vers l’Infliximab sans récidive de la pelade.

Conclusion :
Chez notre patiente la repousse complète à l’arrêt de l’ADA sans autre traitement est un argument en faveur de la responsabilité de cet anti-TNF alpha. D’autres études seraient nécessaires pour mieux comprendre l’explication physiopathologique et l’imputabilité des anti-TNF alpha dans la pelade.

155: Quelle formation théorique à acquérir concernant les anti TNF alpha pour un infirmier ?

Introduction :
L’infirmier est un maillon important dans la chaine d’administration des anti TNF alpha. Il doit participer à la surveillance de l’efficacité du traitement et à la détection des effets indésirables de ces produits. De ce fait, il doit acquérir les compétences théoriques indispensables afin de contribuer efficacement à l’usage de ce type de thérapeutique. Nous nous proposons de faire une étude descriptive des connaissances théoriques d’un échantillon d’infirmiers exerçant en milieu hospitalier utilisant les anti TNF alpha.

Matériels et méthodes :
Etude descriptive qualitative transversale menée auprès de 40 infirmiers dans les services de Rhumatologie et de Gastro-Entérologie de l’établissement publique sanitaire (EPS) Charles Nicolle et de l’hôpital la Rabta au cours de la semaine de 25 Février 2013.Un questionnaire préétabli a été utilisé comportant des données démographiques, et 5 questions d’ordre théorique sur les anti TNF alpha.

Résultat :
La population d’étude comportait 16 hommes et 24 femmes. Les infirmiers était âgés en moyenne de 33 ans [22-58].Ils étaient répartis en 20 appartenant aux services de gastro-entérologie (10 de l’EPS Charles Nicolle et 10 de la Rabta) et 20 appartenant aux services de Rhumatologie (10 de l’EPS Charles Nicolle et 10 de la Rabta).L’ancienneté professionnelle moyenne était de 9.7 [1 mois-35 années]. La définition d’une biothérapie était connue par 28 infirmiers (70%) mais celle d’un anti TNF alpha était connue par 22 infirmiers (55 %). Dix-neuf infirmiers connaissaient les indications des anti TNF alpha (47.5%). Les contre-indications et les effets indésirables étaient connus par respectivement 10(25%) et 14 infirmiers (35%). L’étude analytique a permis de montrer que les femmes connaissaient plus que les hommes ce que c’est qu’une biothérapie (p=0.037). L‘âge < 30 ans était un facteur prédictif de bien connaitre et répondre aux questions. Une ancienneté de travail d’au moins 5 ans était corrélée à une bonne connaissance des effets indésirables. Les infirmiers des services de Rhumatologie connaissent plus que les infirmiers des services de Gastrologie ce que c’est qu’une biothérapie (p=0,014) et plus de nombre d’antiT NF alpha (p=0,044).

Conclusion :
Le pourcentage des bonnes réponses varie entre 55 et 25 % qui représentent un taux critique par rapport à l’usage des anti TNF alpha de la part de cette population. Les connaissances des deux groupes d’infirmiers paraissent réduites et limitées à travers cette étude ce qui doit inciter à renforcer la formation théoriquedans le domaine des biothérapies.

156: Tolérance cutanée des anti-TNF alpha

Introduction :
Il est encore difficile de définir aujourd’hui précisément la fréquence des effets indésirables dermatologiques imputables aux anti-TNF. But : L’objectif de notre étude est de déterminer la fréquence et le types des effets cutanés secondaires aux anti-TNF administrés par voie sous cutanée.

Matériels et méthodes :
Eude rétrospective menée au service de rhumatologie Institut Kassab sur une période de 7 ans (2006-2013). Ont été colligés, les patients sous anti-TNF administrés en sous-cutané (adalimumab et etanercept). Nous avons recueilli à partir des dossiers médicaux les différents effets secondaires cutanés imputables à ces anti-TNF.

Résultat :
Il s’agissait de 22 patients : 9 hommes et 13 femmes. L’âge moyen était de 48.52 + 15.44 ans. Les patients étaient suivis pour polyarthrite rhumatoïde dans 12 cas, Spondylarthrite ankylosante 7 cas, rhumatisme psoriasique dans 1 des cas et arthrite juvénile idiopathique dans 2 cas. L’anti-TNF utilisé était l’adalimumab dans 37 % des cas (n=8) et l’etanercept dans 63% des cas (n=14). Les effets secondaires cutanés ont été observés dans 22 % des cas (n= 5). Une réaction inflammatoire au site d’injection était notée dans 3 cas : etanercept (2cas) et adalimumab (1 cas). Cette réaction apparaissait en moyenne 2 jours après l’injection, et régressent en 4 jours. L’application de glace au site d’injection et la rotation des sites d’injection ont permis de résoudre ce problème dans les 3 cas. Un prurit généralisé par réaction d’hypersensibilié retardée 3 jours suite à la 3ème injection d’adalimumab a été noté dans un cas. Un érythème noueux apparu 6 mois après le début d’utilisation de l’etanercept a été noté dans 1 cas ayant nécessité un switch vers l’adalimumab.

Conclusion :
Notre étude a montré que la fréquence des effets secondaires cutanés associés aux anti-TNF est de l’ordre de 22%. La réaction locale au point d’injection représente la complication la plus fréquente mais elle ne nécessite pas souvent l’interruption du traitement. L’érythème noueux secondaire aux anti-TNF est rarement rapporté dans la littérature [1]. Référence : 1- Flendrie M et al. Arthritis Res Ther 2005 ; 7 : 666-76.

157: MALADIE OSSEUSE DE PAGET : APPORT DE L’IMAGERIE

Introduction :
La maladie osseuse de Paget, affection peu fréquente, est une ostéodystrophie bénigne caractérisée par un remaniement osseux excessif et anarchique pouvant affecter un ou plusieurs os. L’imagerie permet d’en faire le diagnostic dans la plupart des cas.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective portant sur18 patients atteints d’une maladie de osseuse de Paget colligés dans le service de Rhumatologie du CHU Farhat Hached de Sousse en Tunisie sur une période de 16 ans (1998-2014).

Résultat :
Il s'agit de 11 femmes et de 7 hommes d’âge moyen 66 ans (45-83ans). La maladie osseuse de Paget était de découverte fortuite dans 2 cas, diagnostiquée à l’occasion de douleurs osseuses dans 15 cas et de fracture pathologique dans un cas. Des signes vasomoteurs étaient retrouvés chez un patient. Une élévation des phosphatases alcalines était présente dans 14 cas. Les radiographies standards ont montré une hypertrophie osseuse dans tous les cas, une dédifférenciation corticomédullaire chez neuf patients (81,8%), une ostéolyse dans sept cas (63,6%), une déformation osseuse dans quatre cas (36,4%) et une vertèbre ivoire dans quatre cas (22,2%). La scintigraphie osseuse pratiquée chez neuf patients a montré une hyperfixation dans tous les cas. Il s’agissait de forme polyostotique dans 5 cas. Les os touchés étaient: le fémur (4 cas), le bassin (12 cas), le tibia (3 cas), le rachis (4 cas), l'humérus (2 cas), le crâne (2 cas) et l'épaule (1 cas). Une IRM a été réalisée dans 3 cas et une TDM dans 3 cas, devant le doute sur des métastases osseuses sur les radiographies standards, ayant permis de retenir le diagnostic de Maladie osseuse de Paget dans 5 cas, dans le dernier cas une biopsie osseuse en a confirmé le diagnostic. Des complications ostéoarticulaires (fracture, fissure, arthropathie) étaient notées dans 13 cas et neurologiques (compression radiculaire) dans 2 cas. Aucun cas de dégénérescence sarcomateuse n’a été noté dans notre série. Un traitement par bisphosphonates a été prescrit chez 17 patients: pamidronate dans 8 cas, résidronate dans 7 cas et acide zolédronique dans 2 cas. L’évolution a été marquée par l'amélioration des douleurs chez 7 patients avec une normalisation des phosphatases alcalines dans 6 cas.

Conclusion :
L’imagerie occupe une place importante dans le diagnostic de la maladie osseuse de Paget en montrant notamment l’hypertrophie osseuse avec la dédifférenciation corticomédullaire et en recherchant les complications.

158: Cause inhabituelle de lombosciatique : kystes de Tarlov

Introduction :
Les kystes de Tarlov sont des excroissances de l’arachnoïde remplies de fluide cérébro spinal le plus souvent sacrés révélés lors d’une exploration par IRM. Ces kystes sont typiquement asymptomatiques dans 80 % des cas, mais peuvent plus rarement être responsables de lombalgies, sciatalgies ou de troubles urinaires.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons le cas d’un kyste de Tarlov révélé par une lombosciatique en rappelant les particularités cliniques et les traitements proposés.

Résultat :
Mme E H, âgée de 38 ans s’est présentée pour une lombosciatique S1 droite d’horaire mixte d’intensité modérée évoluant depuis 4 mois. Ce tableau a été précédé depuis une année de lombalgies. Cette symptomatologie n’est pas améliorée par les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Par ailleurs, la patiente rapporte des troubles sphinctériens à type d’impériosité mictionnelle. L’examen physique était normal et en particulier il n’y avait pas de signes de conflit disco radiculaire ni de signes neurologiques déficitaires. Le bilan radiologique standard était normal. L’IRM rachidienne a montré des kystes des gaines radiculaires sacrés bilatéraux, le plus grand faisant 5 cm de grand axe était à gauche. Devant la banalité de la sciatique et l’absence de symptômes du côté du gros kyste à gauche opposé au côté de la sciatique, une abstention chirurgicale a été décidée.

Conclusion :
Les kystes de Tarlov sont des anomalies congénitales des espaces péri nerveux et sont souvent asymptomatiques. Quand ils sont parlants, ils se présentent selon des tableaux bâtards et sont de diagnostic difficile sauf exploration par IRM. En plus du traitement symptomatique, les traitements radicaux ne se justifient qu’en cas de gêne importante sur la fonction sphinctérienne ou de douleurs rebelles.

159: La maladie de Kienböck. A propos de 4 cas

Introduction :
L'ostéonécrose du semi-lunaire (maladie de Kienböck) se rencontre essentiellement chez l'homme jeune. Elle est souvent d'origine traumatique ou micro traumatique ou parfois secondaire à une corticothérapie. Elle touche préférentiellement le coté dominant à cause des facteurs favorisants professionnels.

Matériels et méthodes :
Nous en rapportons 4 observations en rappelant les caractéristiques cliniques et radiologiques de cette pathologie.

Résultat :
Il s’agit de deux hommes et deux femmes d’âge moyen de 34 ans (24-45 ans). Un facteur favorisant professionnel était retrouvé dans 2 cas, un traumatisme du poignet dans un cas et une corticothérapie dans un cas de polyarthrite rhumatoïde. Une douleur mécanique localisatrice au poignet était retrouvée dans tous les cas. Le délai diagnostique moyen était de 2,5 mois (1-6 mois). L’examen clinique a trouvé une douleur exquise en regard du semi lunaire et à l’hyper extension du poignet avec une limitation de la mobilité du poignet dans 3 cas. Les radiographies standard du poignet de face et de profil ont montré une condensation avec affaissement du semi lunaire sans luxation antérieure du poignet. Le scanner pratiqué dans 2 cas a confirmé l’ostéonécrose et a objectivé aussi un aspect fragmenté du semi lunaire dans un cas. Le traitement était médical dans tous les cas basé sur le traitement symptomatique et les orthèses de repos avec une amélioration partielle. Le traitement chirurgical n’était pas retenu en l’absence d’instabilité ou de subluxation du poignet.

Conclusion :
L’ostéonécrose du semi lunaire est de diagnostic facile sur les radiographies au stade avancé. Au début des symptômes, on peut avoir recours à la tomodensitométrie ou à la scintigraphie pour confirmer le diagnostic. Le handicap est souvent majeur et le traitement médical est souvent insuffisant.

160: Lombostat et posture en matière de lombalgie chronique

Introduction :
Il a été démontré que chez les lombalgiques chroniques, il existe un déficit de l'équilibre postural. Nous nous proposons d'évaluer l'apport du port de lombostat sur cet équilibre postural chez les lombalgiques chroniques.

Matériels et méthodes :
Etude transversale incluant des patients adressés pour prise en charge de lombalgies et /ou de lombosciatalgies chroniques. Cette étude comprend : une évaluation clinique du trouble statique et une évaluation stabilométrique statique de l'équilibre sur plateforme winposture dans quatre situations : yeux ouverts sans lombostat (YOSL), yeux fermés sans lombostat (YFSL), yeux ouverts avec lombostat (YOAL) et yeux fermés avec lombostat (YFAL).

Résultat :
Il s'agit de 50 patients d'âge moyen de 40.86 ans et se répartissant en 23 femmes et 27 hommes. La symptomatologie évolue depuis une durée moyenne de 55.92 mois. L'examen clinique révèle un trouble postural dans le plan frontal dans 78 % des cas et dans le plan sagittal dans 56% des cas. L'évaluation stabilomètrique sur plateforme winposture montre que 62% des patients présentent un trouble de l'équilibre exprimé par: - Une augmentation de la surface d'oscillation chez 19 patients YOSL et chez 10 patients YFSL. - Une déviation du centre de gravité dans le plan frontal chez 10 patients YOSL et 12 patients YFSL. - Une déviation du centre de gravité dans le plan sagittal chez 3 patients YOSL et 5 patients YFSL. Après port de lombostat il y a eu stabilisation dans 30% des cas, amélioration dans 44% des cas et aggravation du trouble dans 26% des cas aussi bien yeux ouverts que yeux fermés.

Conclusion :
Le port du lombostat contribue en plus de ses autres fonctions à la correction des troubles de l'équilibre postural chez les lombalgiques chroniques.

161: Rupture du tendon d’achille négligée chez l’adulte : A propos de 10 cas.

Introduction :
La rupture de tendon d’Achille est une pathologie qui a beaucoup progressé ces dernières années. Fréquemment nous nous voyons confronté à des ruptures passées inaperçues du tendon d’Achille. Pour la plupart des auteurs la rupture négligée est une indication au traitement chirurgical. Le but de ce travail est de faire le bilan de la récupération fonctionnelle et les complications des ruptures négligées du tendon d’Achille traitées par une plastie de type bosworth.

Matériels et méthodes :
Entre 2003 et 2012, 10 patients avec une rupture négligée du tendon d’Achille. Le diagnostic de rupture était toujours affirmé par l’examen clinique. Un complément échogarphique a été quand même nécessaire chez tous nos patients pour préciser le siège et l’étendue de la perte de substance tendineuse. Tous nos patients ont eu une reconstruction chirurgicale type Bosworth.

Résultat :
Il s’agissait de 6 hommes et 4 femmes d’un âge moyen de 38 ans. Nos dix patients ont été revus avec un recul moyen de 33 mois. Tous nos patients disent avoir retrouvé les possibilités qu’avant l’intervention. Aucun de nos patients ne présentait au dernier recul des douleurs résiduelles. A l’évaluation clinique nous avons retrouvé une hypertrophie du tendon d’Achille chez 100% de nos patients. On a trouvé chez 8 patients une diminution de la trophicité du mollet. La mobilité de l’articulation tibio-tarsienne était diminuée chez 3 patients. L’appui monopodal sur la pointe du pied était notre critère majeur d’évaluatio, il était stable chez tous nos patients.

Conclusion :
Les résultats cliniques de la technique type Bosworth dans le traitement des ruptures négligées du tendon d’Achille sont satisfaisantes. C’est une chirurgie non trop extensive et permet le plus souvent un retour à l’état antérieur.

162: Ostéoarthropathies nerveuses: A propos de 3 cas

Introduction :
Les ostéoarthropathies nerveuses sont des arthropathies destructrices qui résultent du dysfonctionnement de fibres sensitives à l'origine de troubles proprioceptifs, d'une hypoalgésie et de troubles trophiques.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons les cas de trois patients suivis au service de Rhumatologie la Rabta et présentants une ostéoarthropathie nerveuse.

Résultat :
Observation: A propos de 2 femmes et un homme, âgés respectivement de 48, 47 et 21 ans. La première patiente était sans antécédents pathologiques notables. La deuxième avait un diabète insulinodépendant mal équilibré évoluant depuis 18 ans, au stade de complications dégénératives. Le troisième avait un diabète insulinodépendant évoluant depuis 8 ans avec une ostéoporose idiopathique juvénile. L'atteinte intéressait le pied dans 2 cas et le coude dans l'autre. Un trouble de la marche était révélateur dans un cas, un syndrome pyramidal dans un autre et des douleurs neuropathiques chez une patiente. L'arthropathie était destructrice chez tous les patients. Les explorations neuro radiologiques ont montré l'existence d’une malformation d’Arnold Chiari et d’une moelle cervicale syringomyélique nerveuse chez la première patiente. Pour les deux autres, le bilan étiologique était négatif, notamment le bilan immunologique. Le diagnostic d'ostéoarthropathie d'origine diabétique a été donc retenu. La patiente présentant une syringomyélie a été traitée chirurgicalement avec une bonne évolution initiale et récidive 10 ans après, révélée par une atteinte destructrice du coude controlatéral. La deuxième patiente a reçu des Bisphosphonates avec une bonne évolution. Le dernier patient a reçu un traitement symptomatique, perdu de vue par la suite.

Conclusion :
: Les ostéoarthropathies nerveuses constituent un réel problème de prise en charge. Le traitement sera adapté selon l'étiologie.

163: Schwannome du nerf radial: motif de consultation inhabituel en Rhumatologie

Introduction :
Le schwannome est une tumeur bénigne des gaines nerveuses développée aux dépens de la cellule de Schwann qui entoure les nerfs. Il siège souvent au niveau des faces d’extension des membres supérieurs. Il représente un motif de consultation inhabituel en rhumatologie.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective ayant inclus un cas de Schwannome du nerf radial suivi à la consultation de Rhumatologie à l'hôpital Mongi Slim La Marsa.

Résultat :
Mme BF âgée de 34 ans, sans antécédents pathologiques, consultait pour une tuméfaction douloureuse de l’avant bras gauche évoluant depuis deux ans et augmentant progressivement de taille. Cette tuméfaction était responsable d’une décharge électrique déclenchée par le contact. L’examen objectivait une tuméfaction de l’avant bras gauche oblongue de 20 mm de grand axe, sensible à la palpation. La biologie n’a pas décelé de syndrome inflammatoire. L’électromyogramme était normal. L’échographie montrait une formation tissulaire hypoéchogène oblongue de contours réguliers. L’IRM de l’avant bras gauche révélait une lésion fusiforme de la loge postéro-externe du bras, hypointense en T1 prenant le gadolinium de façon hétérogène et hyperintense en T2. Elle est entourée par une pseudocapsule en hyposignal T2. Son siège est excentré par rapport au nerf radial. L’aspect radiologique était en faveur d’un schwannome du nerf radial. Un traitement chirurgical par énucléation de la tumeur a été programmé.

Conclusion :
Le schwannome est une tumeur neurologique bénigne caractérisée par sa croissance lente et sa petite taille ne dépassant pas 5 cm. Il est habituellement solitaire, mais l’existence de schwannomes multiples est évocatrice d’une neurofibromatose. Le mode de révélation est représenté par la tuméfaction et les douleurs. L’IRM est un examen performant permettant de montré une tumeur encapsulée excentrée par rapport au nerf. L’examen anatomopathologique est le seul examen qui permet de confirmer le diagnostic. Conclusion : Le schwannome se manifeste par une tuméfaction douloureuse sur le trajet du nerf périphérique. L’IRM est l’examen radiologique le plus contributif. L’examen anatomopathologique permet de confirmer le diagnostic. Son traitement est chirurgical.

164: Guérison d’un syndrome du canal carpien secondaire à une amylose AL après traitement par autogreffe des cellules souches hématopoïétiques

Introduction :
L’amylose AL ou dysglobulinémique est secondaire à une sécrétion de chaînes légères par un clone plasmocytaire tumoral, associée au myélome multiple dans 20 à 30% des cas. Son tableau clinique est très polymorphe par ses manifestations viscérales notamment neurologiques. Récemment, son pronostic sombre est amélioré par la greffe des cellules souches hématopoïétiques.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons l'observation d'une patiente présentant un syndrome du canal carpien en rapport avec une amylose AL associée au myélome multiple.

Résultat :
Patiente de 49 ans, consulte pour un syndrome de canal carpien bilatéral avec des lombalgies modérées inflammatoires évoluant depuis 2 mois. La vitesse de sédimentation est augmentée à 120 mm à H1. Le bilan étiologique de ces lombalgies conduit au diagnostic de myélome multiple stade Ia de la classification de Durie et Salmon. Une biopsie des glandes salivaires dans le cadre étiologique du syndrome du canal carpien découvre une amylose AL. Cette amylose est responsable aussi d’une atteinte cardiaque et rénale avec un syndrome néphrotique. La patiente a reçu pour son amylose une chimiothérapie à base de thalidomide-dexamethasone suivie d’une autogreffe des cellules souches hématopoïétiques. L’évolution était favorable avec disparition totale du syndrome du canal carpien et une amélioration de plus de 50% de la fonction cardiaque et rénale avec un recul de 2 ans.

Conclusion :
Notre observation à la particularité d’associer une amylose à un myélome au stade précoce et de confirmer l’efficacité du traitement intensif au cours de l’amylose AL notamment sur les manifestations neurologiques.

165: Lombosciatique secondaire à des causes congénitales de la moelle et des racines

Introduction :
Les anomalies congénitales du système nerveux, en particulier la lipomyéloméningocèle, les kystes de Tarlov et les anomalies des racines nerveuses, sont rarement responsables de lombosciatique souvent atypique. L’IRM constitue l’examen de choix pour confirmer ces anomalies.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons 3 cas concernant chacune de ces maladies et nous discutons leurs aspects cliniques et thérapeutiques.

Résultat :
Observation 1 : Patiente de 38 ans, consulte pour lombosciatique S1 droite évoluant depuis 4 mois. L’examen ne trouve pas de signe de conflit discoradiculaire et les radiographies standards sont sans anomalies. L’IRM montre des kystes radiculaires sacrés bilatéraux de Tarlov. Devant la banalité de la sciatique, une abstention chirurgicale a été décidée. Observation 2 : Patiente de 44 ans consulte pour lombosciatalgie et troubles vésicosphinctériens avec déficit des membres inférieurs évoluant depuis 4 ans. L’examen objective un lipome lombosacré connu depuis l’enfance. La radiographie standard a montré un spina bifida et l’IRM a montré une lipomyéloméningocèle. Le traitement chirurgical n’est pas retenu devant la complexité anatomique des lésions. Observation 3 : Patiente de 36 ans consulte pour une lombosciatique L5 droite. Le scanner a montré une suspicion de racine double L5 bilatérale confirmée par la SRG devant la non disponibilité de l’IRM.

Conclusion :
Les anomalies congénitales de la moelle et des racines doivent être évoqués devant une lombosciatique atypique chez le sujet jeune et sont confirmés par l’IRM. Le traitement chirurgical doit être discuté surtout que ces anomalies peuvent être asymptomatiques.

166: Chondocalcinose articulaire secondaire à une hypomagnésémie : à propos de deux cas

Introduction :
La Chondrocalcinose articulaire (CCA) est une arthropathie microcristalline caractéristique su sujet âgé. Sa survenue chez l’adulte jeune impose une enquête étiologique. Parmi les causes rares de CCA, on cite l’hypomagnésémie idiopathique ou secondaire au syndrome de Gitelman. Nous rapportons deux cas de chondrocalcinose secondaire à une hypomagnésémie.

Matériels et méthodes :
Observation 1: Il s’agit d’une patiente âgée de 53 ans suivie depuis 6 ans en néphrologie pour un syndrome de Gitelman. Le diagnostic a été posé devant l’association d’une hypokaliémie, une hypomagnésémie, une alcalose métabolique et une hyperkaliurèse. Elle a été mise sous Aldactone, et une supplémentation en potassium et en magnésium. Cependant au cours de l’évolution, la patiente a développé une polyarthrite bilatérale et symétrique touchant les genoux, les poignets et les MCP associée à un syndrome inflammatoire biologique. Le bilan immunologique comportant les AAN, le FR et les Anti-CCP était négatif. Les radiographies standards ont objectivé un liseré calcique intra-articulaire des 2 genoux. Le diagnostic de CCA a été alors retenu. La patiente a été donc mise sous colchicine et AINS avec une nette amélioration clinique.

Résultat :
Observation 2 : Il s’agit d’une patiente âgée de 33 ans qui présente une polyarthrite chronique non déformante touchant les genoux et les chevilles sans syndrome inflammatoire biologique. Les radiographies standards montraient des calcifications du ligament triangulaire du carpe, une ménisco-calcinose bilatérale et un liseré calcique intra-articulaire au niveau des deux chevilles, des 2 épaules et de la symphyse pubienne. L’enquête étiologique comportait une enquête familiale qui s’est avérée négative ainsi que les dosages de la parathormone, de la ferritinémie et des phosphatases alcalines revenus normaux. Le dosage de la magnésémie était abaissé. Cette hypomagnésémie était confirmée par le dosage de la magnésémie intra-érythrocytaire revenue effondrée. Par ailleurs la kaliémie ainsi que les gaz du sang artériels étaient sans anomalies. La patiente a été traitée par des AINS, la colchicine ainsi qu’une supplémentation magnésique cependant sa maladie est restée réfractaire d’où l’indication du méthotrexate.

Conclusion :
La relation entre la CCA et hypomagnésémie est bien établie. De ce fait, l’enquête étiologique devant une CCA atypique doit systématiquement comporter le dosage de la magnésémie. Le traitement des formes réfractaires reste encore mal codifié.

167: Profil clinique et étiologique de la Chondrocalcinose polyarticulaire

Introduction :
La chondrocalcinose articulaire (CCA) est un rhumatisme microcristallin lié au dépôt de cristaux de pyrophosphates de calcium dans les différentes structures articulaires. Il s’agit d’une pathologie aux multiples formes cliniques. Elle peut être primitive ou associée à certaines pathologies.

Matériels et méthodes :
Nous nous proposons d’étudier les principales étiologies des chondrocalcinoses polyarticulaires à travers une série de cas colligés au service sur une période de 8 ans (2004-2012).

Résultat :
Onze cas de CCA polyarticulaire ont été colligés. Il s’agissait de 6 femmes et de 5 hommes âgés en moyenne de 66 ans (30-79ans). Les circonstances de découverte étaient une polyarthrite dans 6 cas, des polyarthralgies mécaniques dans 2 cas, une monoarthrite aigue dans 1 cas. La découverte était fortuite à l’occasion d’un bilan radiographique dans 2 cas. Le nombre moyen d’articulations atteintes par patient était de 5. Les principales articulations touchées étaient les genoux (dans tous les cas), les coudes et les épaules (5 cas). Les signes radiologiques à type de liseré intra-articulaire ont été observés dan tous les cas. Une calcification de la symphyse pubienne été notée dans 4 cas, du ligament triangulaire du carpe dans 3 cas et des sacro-iliaques dans 2 cas. Une enquête étiologique a été pratiquée dans tous les cas comportant un bilan phosphocalcique, un dosage de la PTH, un bilan martial et une magnésémie. Il s’agissait d’une CCA primitive dans 10 cas avec dans trois cas présence d’une CCA familiale. Une forme secondaire à une hyperparathyroïdie était notée dans un seul cas.

Conclusion :
La CCA articulaire est une pathologie fréquente surtout au sein de la population âgée. La forme poly articulaire semble plus rare avec une nette prédominance des formes primitives.

168: LA GOUTTE

Introduction :
La goutte est à la fois une dyspurinie et une maladie générale métabolique donnant une hyperuricémie et une arthropathie micro- cristalline. Elle se traduit par un accès articulaires aigus inflammatoires. Les articulations du pied sont les plus touchées. Le but de ce travail est d’analyser les particularités épidémiologiques, cliniques et étiologiques de la goutte.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective de 100 cas de goutte colligés dans le service de rhumatologie du CHU Hedi Chaker de Sfax

Résultat :
Il s’agit de 68 d’hommes et 32 femmes avec un âge moyen de 65 ans (23-90 ans). Le délai moyen de consultation est de 7 jours (2- 30 jours). La fièvre est retrouvée chez 19 patients. Nos patients présentent une monoarthrite dans 37 cas , une oligoarthrite dans 42 % et une polyarthrite dans 16 cas. L’atteinte prédomine aux membres inférieurs : l’articulation métatarsophalangienne dans 30% , l’avant pied chez 21 cas , la cheville dans 35% et le genou chez 35patients . L’atteinte de la main est notée dans 12 %, du poignet chez 16 patients et du coude dans 9 % des cas. Les tophus sont retrouvés dans 8% des cas. Le syndrome inflammatoire biologique est présent dans 67% des cas. Le dosage de l’acide urique est augmenté dans 86% des cas. La fonction rénale est perturbée chez 61 patients . La ponction articulaire est faite chez 36 patients et la recherche de microcristaux d’urate de sodium est retrouvée dans 28 cas. Les radiographies montrent la présence de géodes dans 30% des cas, l’aspect en Hallebarde chez 5 patients et l’aspect du « pied hérissé » dans 2%. La goutte est primitive chez 33 patients, secondaire à la prise de diurétique dans 31% des cas et aux antituberculeux chez 2 patients. Un déficit enzymatique est suspecté chez 2 patients. Un traitement à base de colchicine est prescrit dans 97 % des cas et le purinol dans 75% des cas.

Conclusion :
La goutte est la plus fréquente des arthrites microcristallines. La précipitation des cristaux d’urate de sodium dans la cavité articulaire provoque une crise de goutte. L e dépôt des cristaux dans les parties molles réalise des tophus caractéristiques de la goutte chronique.

169: Devenir algo-fonctionnel et qualité de vie après auto rééducation pour gonarthrose

Introduction :
L’auto-rééducation pour gonarthrose peut être entendue comme l’ensemble des moyens non médicamenteux utilisables par le patient lui-même dans le but de réduire les conséquences algo-fonctionnelles de sa maladie. L’objectif de notre travail est d’établir l’efficacité d’un programme d'exercices d’auto rééducation sur la fonction et la qualité de vie des patients suivis pour gonarthrose à court et à long terme.

Matériels et méthodes :
Notre étude est prospective ayant inclue 40 patients suivis pour une gonarthrose uni ou bilatérale symptomatique. Les patients ont reçu un programme d'exercices à domicile avec une évaluation en fin de programme, à 6 mois et à un an. Les paramètres d’évaluation sont : indice de WOMAC, indice algo-fonctionnel de Lequesne, et qualité de vie (SF36).

Résultat :
Il s’agit de 7 hommes et 33 femmes dont l’âge moyen est de 55,9±9 ans. Un surpoids ou une obésité est observée dans 92,5% avec un indice de mase corporelle moyen de 31,3±5 kg/m² La durée moyenne d’évolution des gonalgies est de 3 ans. Le nombre moyen de séances est de 13,3±3, visant à améliorer la force des membres inférieurs, l'endurance et l’équilibre En fin de programme, une amélioration significative des paramètres fonctionnels et de la qualité de vie a été notée. Cette amélioration se maintient à un an d’évolution.

Conclusion :
Le recours à l’auto rééducation au cours de la gonarthrose répond donc à un argumentaire cohérent. Il a pour objectif en complément des thérapeutiques supervisées de réduire l’incapacité associée à la maladie. Il repose sur la connaissance des déficiences de la gonarthrose accessibles aux exercices physiques et celles d’autres déterminants importants de l’incapacité.

170: Intérêt de la rééducation dans la gonarthrose chez les sujets âgés : Etude comparative

Introduction :
La gonarthrose représente un problème de santé publique, sa prise en charge doit être globale et personnalisée. L’objectif de cette étude est de souligner l’importance de la rééducation dans la prise en charge de la gonarthrose du sujet âgé (SA) par rapport au sujet jeune.

Matériels et méthodes :
Étude cas-témoins réalisée dans le service de MPRF de Monastir. Les patients sont répartis en trois groupes, G1 est constitué de sujets âgés de plus de 70 ans, G2 comportant des adultes jeunes témoins dont l’âge est compris entre 30 et 50 ans et G3 d’adultes dont l’âge est compris entre 50 et 70 ans. Les paramètres d’évaluation étaient : la douleur, la fonction (Indice de Womac et indice de Lequesne) et la marche (test de 6 min de marche). Tous nos patients ont bénéficié d’un programme de rééducation réalisé à titre externe à raison de trois séances par semaine pendant 5 semaines.

Résultat :
Nous avons noté une amélioration significative de la douleur chez les SA : EVA douleur repos (p = 0,04) et EVA douleur mouvement (p=0,01). L’indice de LEQUESNE est baissé significativement de 1 ,6 chez les SA versus 3,5 pour les autres groupes . Nous avons également trouvé une amélioration significative de l’indice de Womac (domaine fonction) et de la distance parcourue dans 6 min de marche chez les SA. Il n’y avait pas de différence significative avec les autres groupes témoins en termes de gain pour les différents paramètres étudiés.

Conclusion :
L’évaluation finale a montré une diminution de la douleur et un gain de la capacité fonctionnelle chez les SA .Cette amélioration a été aussi importante que pour les autres patients plus jeunes.

171: Pro?l de la gonarthrose en consultation de Médecine physique

Introduction :
L’arthrose représente le motif de consultation le plus fréquent en médecine générale mais aussi en rééducation ostéo-articulaire. Le genou est une des localisations les plus fréquentes de la maladie arthrosique qui peut toucher un ou plusieurs compartiments. L’objectif principal de notre travail est d’évaluer le profil épidémiologique de la gonarthrose et d’étudier secondairement les facteurs de risque et les attitudes thérapeutiques en pratique quotidienne.

Matériels et méthodes :
Étude transversale descriptive menée sur une période de 8 mois portant sur les cas de gonarthroses recensés en consultation externe de rééducation fonctionnelle. Les caractéristiques démographiques, cliniques, radiologiques et les modalités thérapeutiques ont été étudiées.

Résultat :
Parmi les 85 patients colligés, la population féminine (79 %) en surpoids était prédominante. L’âge moyen de nos patients était de 57±9 ans et l’IMC moyen était de 32±5 kg/ m2. La durée moyenne d’évolution des symptômes était de quatre ans. Le syndrome métabolique était associé dans 63 % des cas. Plus que la moitié des patients (65%) avaient un stade radiologique avancé (stades 3 et 4 de la classification KL). Les déformations en varus et en valgus étaient présentes chez 30 % des gonarthrosiques. La sévérité fonctionnelle était attestée par les indices algo-fonctionnels et le test de 6 min de marche. Sur le plan thérapeutique, 75% des patients avaient utilisé au moins une thérapeutique pharmacologique avant de consulter en médecine physique. La prescription d’un programme d’exercices physique étaient faite chez tous les patients (57% rééducation en ambulatoire et 43% auto rééducation à domicile).

Conclusion :
Les patients souffrants de gonarthrose consultent en médecine physique après avoir vu le médecin généraliste et le spécialiste. Leur prise en charge reste multidisciplinaire.

172: Effet de l’acupuncture sur les algies de l’épaule

Introduction :
La pathologie abarticulaire de l’épaule est fréquente. Elle est source parfois d’un handicap majeur par la réduction de la mobilité. Le contrôle des douleurs doit être la priorité dans cette pathologie. Les traitements médicamenteux, reçus par voie orale ou locale, ne sont pas toujours efficaces et se trouvent parfois contre indiqués chez certains patients. L’effet de l’acupuncture dans cette pathologie n’a pas été trop étudié. A travers ce travail, nous avons pour but de démontrer l’apport de l’acupuncture sur l’épaule douloureuse.

Matériels et méthodes :
Nous avons mené une étude prospective concernant 21 patients souffrants d’une épaule douloureuse. Nous avons exclu d’emblée les épaules douloureuses d’origine tumorale, infectieuse ou traumatique. Le traitement médicamenteux était soit inefficace soit contre indiqué. Nous avons évalué le degré d’amélioration en pourcentage à la 3ème et 6ème séance et réévaluer la consommation des médicaments à ces dates.

Résultat :
Quinze femmes et six hommes ont été inclus dans cette étude. L’âge moyen était de 52 ans [21-80 ans]. Tous les patients ont eu 6 séances d’acupuncture. Un seul patient n‘a pas reçu au préalable de traitement médicamenteux en raison d’une hépatite médicamenteuse. Tous les autres patients étaient en échec aux antalgiques et/ou aux anti-inflammatoires. L’ancienneté des algies de l’épaule était en moyenne de 3 ans et 4 mois [1 mois-15 ans]. Au début du traitement acupuncturale seuls 10 patients étaient convaincus de l’efficacité de ce traitement. A la 3ème séance, 90% des patients ont rapporté une amélioration de 25 à 50%. A la 6ème séance, 90% des patients ont observé une baisse de leurs douleurs de 50 à 75% et les 20% restants, ont rapporté une disparition des douleurs. Nous avons jugé aussi l’efficacité de l’acupuncture par la réduction de la consommation des médicaments, résumé dans le tableau ci-dessous : Prises médicamenteuses Moyennes des résultats 3ème séance 6ème séance Diminution des prises 54% 72% Arrêt des médicaments 29% 46% Nous avons remarqué que la baisse des algies de l’épaule était inversement proportionnelle à son ancienneté. Aussi, les sujets initialement convaincus de l’efficacité de l’acupuncture ont un taux d’amélioration légèrement plus élevé.

Conclusion :
A travers ce travail nous remarquons que l’acupuncture ; un traitement peu prescrit au cours des algies de l’épaule ; semble être assez efficace puisque dans notre travail nous observons une réduction des douleurs de plus de 50% à la fin de la cure chez tous les patients. Sa prescription doit être plus large surtout que ceci nous permet de réduire la consommation médicamenteuse parfois délétère.

173: Effet de l’acupuncture sur l’indice de WOMAC de la gonarthrose

Introduction :
La gonarthrose est une pathologie dégénérative chronique particulièrement fréquente dans notre pays. Elle est source de douleurs et de gêne fonctionnelle. Le traitement radical, chirurgical, est souvent mal accepté par les patients. Les moyens médicamenteux sont peu efficaces, d’où le recours au moyens alternatifs. L’acupuncture a prouvé sont efficacité sur la diminution de la douleur de la gonarthrose, et à travers cette étude on cherche à évaluer son action quant à la gêne fonctionnelle et la raideur évalué par l’indice de WOMAC.

Matériels et méthodes :
Nous avons mené une étude prospective sur 6 mois, portant sur les patients ayant une gonarthrose fémoro-tibiale ou fémoro-patellaire correspondant à un stade radiologique II ou III d’Albach. Ces patients n’ont pas reçu d’antalgiques ou anti inflammatoires dans les 48h précédant la première séance d’acupuncture et durant toute la durée du suivi et n’ont pas eu d’infiltration des genoux depuis au moins 2 mois. On a programmé de 6 à 10 séances d’acupuncture pour tous les patients. Une évaluation par l’indice WOMAC a été faite à l’inclusion, à la dernière séance et un mois après arrêt du traitement. Les trois domaines de l’indice WOMAC ont été recensés, qui est un questionnaire évaluant la douleur (5 questions, varie de 0 à 500), la gêne fonctionnelle (17 questions, varie de 0 à 1700) et la raideur (2 questions, varie de 0 à 200).

Résultat :
Vingt cinq patients ont été suivis dont 19 femmes et 6 hommes. L’âge moyen était de 61,76 ans [36-75 ans]. L’ancienneté de la gonalgie était en moyenne de 58 ± 65,5 mois. La gonalgie était bilatérale dans 17 cas et unilatérale dans 8 autres. Six patients souffraient d’un syndrome fémoro-patellaire et 19 présentaient à la fois un syndrome fémoro-patellaire et fémoro-tibial. Les patients sont répartis en stade II d’Albach (6 cas) et stade III (19 cas). Le score de WOMAC a été calculé pour tous les patients. Vingt patients ont terminés l’étude, cinq sont sortis prématurément, pour inefficacité dans 3 cas et indisponibilité dans 2 cas. Nous rapportons dans le tableau ci-dessous l’évaluation de l’indice WOMAC avant le début du traitement puis à la fin et un mois après la cure : Avant acupuncture (n=25) A la fin de la cure (n=20) 1 mois après fin de la cure (n=20) WOMAC douleur 302.8 ± 77 260 ± 92 ( - 15%) 268 ± 107 ( + 1.1%) WOMAC gêne fonctionnelle 900 ± 253 771 ± 07 ( - 14.5%) 724 ± 342 ( - 6.5%) WOMAC raideur 93.6 ± 43 74.5 ± 42.5 ( - 18.7%) 71 ± 47.8 ( - 5.6%) Nous avons trouvé une amélioration de tous les paramètres de l’indice WOMAC à la fin du traitement qui était statistiquement significative pour la douleur et la raideur (respectivement p=0,001 et P INF 0,001). Un mois après l’arrêt du traitement on remarque la persistance de l’amélioration de tous les paramètres.

Conclusion :
L’acupuncture, un moyen thérapeutique anodin, a un effet bénéfique sur l’amélioration de la douleur, la gêne fonctionnelle ainsi que la raideur occasionnées par la gonarthrose. Cette alternative doit être de plus en plus prescrite afin d’éviter les effets indésirables des médicaments utilisés chez une population le plus souvent multi-tarée.

174: Myélome multiple du sujet âgé : une série de 23 cas

Introduction :
Le myélome multiple (MM) représente 12 % des hémopathies malignes, en rapport avec une prolifération plasmocytaire maligne touchant essentiellement la moelle osseuse. Son traitement repose sur la chimiothérapie Le but de ce travail était d’étudier les particularités cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques du MM chez les patients âgés de plus de 65 ans.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective de dossiers de patients âgés de 65 ans et plus, atteints de MM nouvellement diagnostiqué (de novo). Cette étude a été menée au service de Médecine Interne de l’Hôpital Habib Thameur, sur une période allant de Janvier 2000 à Janvier 2014. Tous les patients ont bénéficié d’un bilan radiologique et biologique à visée diagnostique et pronostique.

Résultat :
Parmi les 47 cas de MM, nous avons retenu 23 patients âgés de plus de 65 ans répartis en 11 femmes et 12 hommes d’âge moyen de 72,08 ans avec des extrêmes allant de 65 à 97 ans. La symptomatologie inaugurale était dominée par les signes généraux (18 patients), les douleurs osseuses (17 patients), le syndrome anémique fonctionnel (16 patients) et une compression médullaire dans un cas. Des lésions ostéolytiques diffuses étaient retrouvées chez 14 patients à type de géodes dans 9 cas et de tassements vertébraux dans 5 cas. Sur le plan biologique, l’anémie était la manifestation hématologique la plus fréquente observée chez 18 patients. Elle était dans la plupart des cas précoce normochrome normocytaire arégénérative. L’insuffisance rénale était observée chez 14 patients et l’hypercalcémie chez 11 patients. Aucun syndrome néphrotique ni amylose n’a été noté. L’isotype IgG était présent chez 19 patients (14 К et 5 λ). L’Ig A était retrouvée chez 4 patients. Il s’agissait de chaines légères kappa dans les 4 cas. Au myélogramme, l’infiltration plasmocytaire était comprise entre 10 et 75 %. Selon la classification de Salmon et Durie, nos patients étaient classés stade I dans 2 cas, stade II dans 3 cas et stade III dans 18 cas. Les formes immunohistochimiques étaient observées chez 20 patients. Le plasmocytome solitaire osseux était diagnostiqué chez 3 patients (siège vertébral, sterno-costal et iliaque). Sur le plan thérapeutique, vingt et un patients avaient bénéficié d’une chimiothérapie à base de Melphalan-Prednisone (MP), avec l’adjonction du Thalidomide chez 5 patients. Le recours aux biphosphonates avaient eu lieu chez 5 patients. Une radiothérapie à visée antalgique a été indiquée chez 5 patients et décompressive dans un cas. L’évolution était marquée par une stabilisation dans 13 cas, une rémission complète dans 2 cas, une rechute chez 6 patients engendrant le décès dans 2 cas.

Conclusion :
Le profil clinique, biologique, radiologique et thérapeutique du myélome multiple du sujet âgé paraît proche de celui du sujet myélomateux plus jeune. Cependant, le choix de la chimiothérapie chez les patients âgés doit prendre en considération l’existence de tares, de la réduction de la fonction rénale et du rapport bénéfice-tolérance du traitement afin d’assurer la meilleure qualité de vie possible.

175: Une compression médullaire révélant un myélome multiple chez un homme âgé de 70 ans

Introduction :
La compression médullaire (CM) s’observe dans environ 5 % des cas de myélome multiple(MM). La principale cause de CM dans le MM est une lésion vertébrale primitive qui se prolonge dans le canal médullaire. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) est l’examen radiologique le plus sensible pour la détection des lésions osseuses localisées ou diffuses dans le MM.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons l’observation d’un MM révélé par une CM en rapport avec un plasmocytome osseux de localisation lombaire.

Résultat :
Monsieur K.S âgé de 70 ans, avait été hospitalisé pour une altération de l’état général, des douleurs osseuses diffuses et une impotence fonctionnelle des deux membres inférieurs. L’examen clinique avait montré un syndrome de la queue de cheval. A la biologie, la fonction rénale et la calcémie étaient normales et il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. Une masse osseuse siégeant au niveau de la 3ème vertèbre lombaire avait été objectivée à l’imagerie par résonnance magnétique. L’électrophorèse des protéines plasmatiques avait objectivé un pic gamma monoclonal à 17,6 g/l. Le myélogramme était en faveur d’une infiltration plasmocytaire à 28%. Le diagnostic de MM à Ig G kappa classé stade III A selon la classification de Salmon et Durie, avait été retenu. Le patient avait été traité par 10 séances de radiothérapie décompressive et une chimiothérapie à base de Dexaméthasone-Melphalan associé au thalidomide à la dose de 100mg/j pendant une durée de 18 mois. L’évolution initiale après traitement était marquée par la normalisation du pic et disparition du plasmocytome à l’IRM. Trois mois plus tard, il a présenté une récidive du pic, émaillée par un décès dans un tableau de coagulation intra-vasculaire disséminée.

Conclusion :
Le myélome multiple est une prolifération plasmocytaire maligne habituellement responsable de lésions osseuses diffuses ou multiples touchant préférentiellement le rachis. Devant tout signe de compression médullaire chez un sujet âgé, il faut penser au diagnostic de myélome multiple et envisager une prise en charge urgente.

176: Les arthropathies sternoclaviculaires

Introduction :
L’arthropathie sterno-claviculaire (SC) est peu fréquente. Elle est caractérisée par sa diversité clinique, radiologique et étiologique. But : L’objectif de ce travail est de déterminer le profil clinique, radiologique et étiologique des artthropathies SC.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective colligeant tous les patients hospitalisés dans notre service pour exploration d’une atteinte de l’articulation sterno-claviculaire (ASC) sur une période de 7 ans [2007- 2013].

Résultat :
Dix patients ont été inclus (8 femmes et 2 hommes). L’âge moyen était de 47,7 ans [26-60 ans]. Les motifs de consultation étaient une douleur de l’ASC (6cas) et une tuméfaction de cette dernière (4 cas). La durée moyenne d’évolution de la symptomatologie était de 1 an [2 -24 mois]. L’examen physique avait retrouvé une tuméfaction de l’ASC (7 patientes) et une pustulose palmoplantaire (2 patients). Le bilan biologique avait révélé un syndrome inflammatoire (3 cas), une hyperleucocytose (1 cas). Les radiographies standard étaient normales dans 7 cas. Elles avaient montré des érosions de la corticale de l’ASC dans 2 cas et une ostéocondensation dans 1 cas. Les imageries en coupes (TDM ou IRM) étaient pratiquées dans 8 cas montrant des signes de destruction de l’ASC dans 4 cas, une synovite dans 4 cas et une collection des parties molles périarticulaires dans 2 cas. Le recours à la biopsie était nécessaire dans 5 cas. L’examen anatomopathologique avait montré un tissu fibreux-cartilagineux sans composante inflammatoire dans 3 cas, un granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse dans 1 cas et des signes de suppuration sans éléments de spécificité dans 1 cas. L’étiologie retenue était une arthropathie dégénérative dans 5 cas, une arthrite infectieuse dans 2 cas (tuberculeuse = 1 cas ; à germe banal =1 cas), un syndrome SAPHO dans 2 cas et indéterminée dans 1 cas.

Conclusion :
L’origine dégénérative est l’étiologie la plus retrouvée dans notre série. Cependant, une origine infectieuse nécessitant une prise en charge précoce ne doit pas être méconnue. Le recours à l’imagerie moderne et la biopsie est souvent nécessaire.

177: Association polymyosite localisée et dysthyroïdie autoimmune

Introduction :
Les myosites localisées constituent une forme particulière des polymyosites primitives et sont définies comme étant des lésions inflammatoires d’un muscle ou d’un groupe de muscles. Elles constituent une entité rare et peuvent s’associer à d’autres affections auto-immunes en particulier une dysthyroïdie autoimmune.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons l’observation d’une patiente présentant une polymyosite localisée associée à une dysthyroïdie autoimmune.

Résultat :
Il s’agit d’une patiente âgée de 60 ans ayant dans ces antécédents un diabète, une HTA et une dysthyroïdie sous traitement substitutif depuis une dizaine d’années. Cette patiente a été hospitalisée pour tuméfaction de tout le membre inférieur droit évoluant depuis 2 mois. L’examen avait montré une induration et une douleur à la palpation des muscles du membre inférieur. Le bilan biologique avait montré un syndrome inflammatoire avec une élévation des enzymes musculaires. Le bilan infectieux ainsi que le bilan immunologique se sont révélés négatifs. Elle avait fait il y a 6 mois un épisode similaire au niveau du membre inférieur controlatéral, la biopsie musculaire réalisée à ce moment avait confirmé le diagnostic de myosite inflammatoire. L’évolution sous corticothérapie était favorable avec régression de la tuméfaction du membre inférieur gauche et normalisation des enzymes musculaires.

Conclusion :
Les myosites localisées peuvent être récidivantes, s’associer à une dysthyroïdie autoimmune et peuvent évoluer vers une forme de polymyosite diffuse incitant à une surveillance régulière.

178: Myélome multiple avec hyperleucocytose importante en dehors d’une leucémie: votre diagnostic ?

Introduction :
L’hyperleucocytose importante au cours du myélome multiple (MM) est inhabituelle et doit faire rechercher une origine infectieuse, une leucémie chimio-induite ou une leucémie à plasmocytes, voire même une origine paranéoplasique par sécrétion de Colony Granulocyte Stimulating Factor (C-GSF).

Matériels et méthodes :
Nous rapportons l'observation d'une patiente suivie pour un myélome multiple présentant une hyperleucocytose.

Résultat :
Patiente DH, âgée de 58 ans, connue atteinte d’un MM IgG K avec des GB=8710/mm3 au moment du diagnostic. Ce myélome a été traité par chimiothérapie type Alexanian avec obtention d’une rémission partielle. Neuf mois après, survenue d’une rechute de la maladie avec des GB 23400/mm3 (PNN=92%). Le bilan infectieux était négatif et la ponction sternale avait éliminé une leucémie notamment à plasmocytes. La patiente a été remise sous la même chimiothérapie puis sous thalidomide, mais l’hyperleucocytose a continué d’augmenter jusqu'à 82600 EB/mm3. L’évolution était marquée par une chimiorésistance et la survenue d’un décès après un recul de 6 ans. Devant cette hyperleucocytose importante et la négativité du bilan étiologique, une origine paranéoplasique par sécrétion de C-GSF par les plasmocytes tumoraux parait très plausible. Cette étiologie a été décrite dans seulement 3 cas dans la littérature mais n’a pas pu être confirmée par le dosage de ce facteur de croissance granulocytaire chez notre patiente.

Conclusion :
Devant une hyperleucocytose au cours du MM, il ne faut pas oublier l’origine paranéoplasique par sécrétion de C-GSF. Cette hyperleucocytose ne semble pas grever le pronostic du MM mais suscite certainement un ajustement thérapeutique qui reste à préciser.

179: Calcinose pseudo-tumorale de l’hémodialysé

Introduction :
Les calcifications des tissus mous de l’insuffisant rénal en hémodialyse sont fréquentes. Les localisations périarticulaires prennent dans de rares cas une forme massive, pseudo tumorale, de physiopathogénie non univoque et de traitement difficile.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons le cas d'un patient suivi pour une insuffisance rénale au stade d'hémodialyse présentant des calcifications pseudo-tumorales.

Résultat :
Patient de 41 ans, hémodialysé depuis 3 ans, consulte pour une douleur de l’épaule et de la hanche droites évoluant depuis 4 mois. L’examen objective une masse de 4 cm de diamètre, de consistance dure avec une limitation importante de la mobilité active et passive de l’épaule. La hanche droite est aussi limitée avec une masse de 6 cm de grand axe siégeant à sa face postéro-externe. La radiographie standard montre une grosse calcification de toute la bourse sous acromial et une masse calcique multilobulaire périarticulaire de la hanche droite. La tomodensitométrie confirme les données de la radiographie standard et ne montre pas de signes de surinfection. La calcémie et la phosphorémie sont peu augmentées, les phosphatases alcalines sont normales et la parathormone est augmentée à 538 pg/ml (nle < 70 pg/ml). L’échographie et la scintigraphie parathyroïdienne confirment la présence d’une hyperplasie des parathyroïdes. La recherche d’autres calcifications de tissus mous notamment cardiaques est négative. Le patient est proposé pour une parathyroïdectomie et une cure chirurgicale de la calcification de l’épaule.

Conclusion :
Les auteurs discutent les caractéristiques radio-cliniques, les hypothèses pathogéniques et les modalités thérapeutiques de ces calcifications pseudo-tumorales.

182: L’ostéonécrose aseptique en rhumatologie : à propos de 33 cas

Introduction :
L’ostéonécrose aseptique (OA) résulte de l’association de deux processus : l’ischémie osseuse par anomalies de la vascularisation et/ou une diminution de l’activité ostéogénique de la moelle osseuse et d’une augmentation de la lipogenèse qui peut être induite par les corticoïdes. Nous rapportons une série de 33 cas d’OA et nous rapportons les caractéristiques cliniques, radiologiques et évolutives de cette maladie en milieu rhumatologique.

Matériels et méthodes :
Étude rétrospective portant sur 33 cas d’ostéonécrose aseptique colligés au service de rhumatologie de Monastir sur une période de16 ans de 1997 à 2013.

Résultat :
Il s’agit de 18 femmes et 15 hommes d’une moyenne d’âge de 49 ans avec des extrêmes (20–71 ans). Sept cas avaient une vascularite traités par des corticoïdes (trois cas de lupus systémique, un cas de vascularite de Churg Strauss, un cas de purpura rhumatoïde, une maladie de Behçet et une maladie d’Horton). Une patiente avait une maladie de Gaucher. Deux malades avaient une drépanocytose. Deux patientes avaient un cancer du sein et un malade avait une maladie de hodgkin. L’OA était secondaire à l’utilisation des glucocorticoïdes chez 15 patients donc dans 45 % des cas. L’indication de la corticothérapie était en plus des sept vascularites citées, un asthme, une polyarthrite rhumatoïde et lombalgie chacun dans deux cas, une maladie de Crohn et une otite chacun dans un cas. L’OA était post-traumatique dans cinq cas et dans sept cas, l’OA était considérée comme idiopathique (dont deux avaient une notion d’hypersollicitation du membre atteint). Le délai moyen de diagnostic était de 16 mois (15 jours-6 ans). Cliniquement, la douleur était mécanique chez tous les patients avec une limitation progressive de la mobilisation articulaire. La radiographie standard était en faveur de l’ostéonécrose dans 21 cas montrant un stade III de la classification d’Arlet et Ficat. L’IRM a confirmé le diagnostic dans 22 cas. Vint et huit patients avaient une ostéonécrose du fémur (84 %) qui était bilatérale dans 53%. Les autres localisations étaient l’épaule et la cheville chacun dans 3 cas, le poignet et le genou chacun dans deux cas. Une atteinte multifocale étaie retrouvée dans 4 cas dont 3 cas étaient traités par une corticothérapie (80%). Une prothèse totale de hanche était réalisée dans 11 cas (33 %) dont un cas s’est compliqué d’une infection sur prothèse. Le traitement médical symptomatique (antalgique et décharge) a été préconisé pour tous les patients.

Conclusion :
Vue la précarité de sa vascularisation, la tête fémorale reste la localisation la plus fréquente de l’ONA. Les étiologies sont diverses mais la corticothérapie reste la principale étiologie. L’IRM reste le meilleur moyen de diagnostic qui doit être le plus précoce que possible et le traitement repose sur la décharge et le forage aux stades précoces et sur le remplacement prothétique aux stades avancés de la maladie.

183: Bisphosphonates et ostéonécrose maxillomandibulaire : à propos de deux cas

Introduction :
Les bisphosphonates sont des analogues structuraux des pyrophosphates. Ils possèdent une action anti-tumorale et agissent contre la résorption osseuse, ce qui leur confère une utilité dans le traitement des affections ostéolytiques bénignes et malignes. Leur bénéfice doit être mis en balance avec leurs risques et, en particulier, avec une complication de plus en plus décrite dans la littérature et potentiellement grave: l’ostéonécrose des os maxillaires et mandibulaires, dont nous rapportons deux cas.

Matériels et méthodes :

Résultat :
Il s’agit d’un homme et d’une femme âgés respectivement de 75 et 58 ans. Ils recevaient de l’acide zolédronique (Zométa®) en perfusion mensuelle pour myélome multiple stade III A en association avec la chimiothérapie. Aucun patient n’avait eu de radiothérapie dans la région cervico-faciale. Le nombre de perfusions était respectivement de 24 et de 15 cures. Dans le premier cas, le patient présentait des douleurs dentaires et l’examen stomatologique a révélé une dénudation osseuse mandibulaire surinfectée qui est survenue après une extraction dentaire. Le bilan radiographique a montré une ostéolyse mandibulaire droite avec perte de substance osseuse et cutanée. Le patient a bénéficié alors d’un curetage chirurgical associé à une antibiothérapie et des bains de bouche antiseptiques. Dans le deuxième cas, l’ostéonécrose a été évoquée devant l’apparition d'une masse dure indolore mandibulaire associée à une hypoesthésie labio-mentonnière. A l’examen, présence d'une mise à nu de l'os alvéolaire. La patiente a été traitée par antibiothérapie et est programmée pour curetage chirurgical. Le dentascan maxillaire et mandibulaire a confirmé le diagnostic dans les 2 cas, le traitement par aminobisphosphonate a été interrompu.

Conclusion :
L’ostéonécrose des mâchoires est une complication rare du traitement par les biphosphonates. Une prise en charge dentaire est fortement recommandée chez tout patient à risque avant le début du traitement par les biphosphonates.

184: Niveau d'informations des femmes tunisiennes concernant l'ostéoporose

Introduction :
L'ostéoporose est une maladie osseuse souvent asymptomatique ,sous diagnostiquée et dont les complications peuvent être handicapantes.

Matériels et méthodes :
Evaluer le niveau de connaissance des femmes tunisiennes à propos de l'ostéoporose.Etude prospective transversale d'un groupe de 368 femmes tunisiennes âgées de 45 ans et plus ayant bénéficié d'une exploration de la densité de la masse oseeuse du calcanéus par ultrasons (QUS) à l'aide d'un appareil Achilles Express de la marque GE Lunar©. Toutes ont été intérrogées sur la question d'ostéoporose.

Résultat :
Notre étude avait inclue 368 femmes âgées entre 45 et 80 ans avec un âge moyen de 51.8 ans ± 5.73 ans. 35% des femmes étaient âgées de plus de 65 ans. Cent-sept femmes étaient analphabètes (29.1%). Le reste de l'échantillon soit 261 femmes (70.9%) avaient un niveau d'instruction variable: niveau primaire: 101 femmes (27.4%), niveau secondaire: 97 femmes (26.4%) et niveau supérieur: 63 femmes soit dans 17.1% des cas. Cent trente quatre femmes (36.4%) n'avaient jamais entendu parler de l'ostéoporose. Cent quatre vingt dix sept femmes soit 53.3% n'avaient jamais parlé de l'ostéoporose avec un médecin ou un cadre de la santé publique. 63.3% des femmes soit deux cents trente quatre femmes avaient des connaissances générales concernant cette affection: 195 femmes étaient informées qu' à partir de 45 ans les femmes sont plus exposées à l'ostéoporose que le reste de la population.

Conclusion :
La majorité des femmes interrogées avaient peu ou pas d'idées sur l'ostéoporose. Ceci devrait justifier une compagne d'information nationale.

185: Une cause exceptionnelle de gonalgie : le lipome arborescent récidivant du genou

Introduction :
Le lipome arborescent est une affection très rare, bénigne, d’origine inconnue de la synoviale touchant habituellement le genou. Seulement une cinquantaine d’observations ont été publiées. Elle se manifeste habituellement par une douleur chronique avec un épanchement articulaire abondant, récidivant et associé à une importante tuméfaction supra patellaire lorsqu’elle atteint le genou. Nous rapportons l’observation d’un cas de lipome arborescent récidivant du genou.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons l’observation d’un cas de lipome arborescent récidivant du genou.

Résultat :
Patient âgé de 27 ans a présenté des gonalgies rebelles au traitement médical associées à une tuméfaction du genou. L’examen a retrouvé un épanchement articulaire abondant avec une mobilité limitée. Le reste de l’examen physique a été par ailleurs normal. Le bilan inflammatoire est négatif. L’échographie a montré un épaississement diffus, irrégulier et hyperéchogène des franges synoviales associé à un épanchement intra articulaire hyperéchogène. Le scanner et l’IRM ont montré un aspect très évocateur de lipome arborescent. Ce patient a bénéficié d’une synovectomie à ciel ouvert. L’examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic de lipome arborescent de la synoviale. L’évolution a été émaillée par la récidive de la même symptomatologie au bout de 2 ans. L’IRM a montré une récidive de la tumeur. La reprise chirurgicale est discutée.

Conclusion :
Le lipome arborescent de la synoviale est une cause exceptionnelle des douleurs du genou. Il est souvent associé à une gonarthrose. Le complément d’exploration par différentes imageries en particulier l’IRM et le scanner permet de suspecter fortement ce diagnostic mais la confirmation reste histologique. Le traitement repose sur la synovectomie chirurgicale dans la majorité des cas. La récidive après exérèse est rare.

186: Synovite villonodulaire pigmentée du genou. A propos de 18 cas.

Introduction :
La synovite villonodulaire pigmentée est une affection rare du tissu synovial, touchant presque toujours une articulation unique ou une gaine tendineuse. Cette tumeur est benigne mais à fort pouvoir prolifératif. Le but de ce travail est de rapporter les principaux aspects cloiniques, radiologiques thérapeutiques et pronostiques de cette pathologie.

Matériels et méthodes :
Il s’agit de 18 patients présentant une synovite villonodulaire du genou a été revue rétrospectivement sur une période de 10 ans entre 2002 et 2012. L’analyse a porté sur les données cliniques, radiologiques et évolutives.

Résultat :
La moyenne d’âge des patients était de 35 ans avec des extrêmes de 10 à 67 ans. Aucun patient n’était hémophile. La durée d’évolution était de 19 mois avec des extrêmes allant de 5 à 36 mois. La biologie n’a montré ni de signes inflammatoires ni de troubles de la coagulation. La radiographie standard était normale dans la plupart des cas. Elle n’a pas montré une distension de la bourse que dans 3 ans. Quatorze patients parmi 18 ont eu une IRM du genou. Elle a montré dans la plupart des cas un épaississement diffus, hétérogène de la synoviale prenant le gadolinium associé ou non à un épanchement articulaire. Le traitement était chirurgical dans tous les cas. Le résultat fonctionnel était bon et excellent chez 9 patients, moyen chez 4 et mauvais chez 5 patients. Nous avons eu 4 cas de récidives qui ont été confirmées par ne arthroscopie et un examen anatomopathologique. Le délai moyen de récidive était de 30 mois avec des extrêmes de 1 à 10 ans. Deux récidives ont été opérées, une seule a bénéficié d’une synoviorthèse par acide osmique, et une récidive a été perdue de vu.

Conclusion :
Cette tumeur reste mystérieuse et aucune théorie éthiopathogénie ne peut être affirmée. L’IRM est un examen indispensable pour le diagnostic, Le bilan pré-thérapeutique et pour le dépistage des récidives, mais en aucun cas L’IRM ne peut se substituer à l’examen anatomopathologique pour affirmer le diagnostic et notamment éliminer une tumeur blanche du genou.

187: CAUSE INHABITUELLE D’UNE TUMEFACTION DU POUCE : LA TUMEUR A CELLULES GEANTES DE LA GAINE DU FLECHISSEUR

Introduction :
Les tumeurs à cellules géantes des gaines synoviales des tendons représentent la forme localisée de la synovite villonodulaire hémopigmentée. Leur localisation à la main est inhabituelle. Nous rapportons à ce propos une nouvelle observation.

Matériels et méthodes :
Patiente âgée de 62 ans, aux antécédents de diabète et de thyroïdectomie, consulta pour dysesthésie et tuméfaction douloureuse de la face palmaire du pouce droit, d’augmentation progressive. L’examen retrouvait une tuméfaction palmaire du pouce droit, ferme, non pulsatile, non douloureuse et multilobée, mesurant 4 cm de grand axe. Cette masse était non adhérente à la peau mais fixée au plan profond. Les mouvements de flexion et d’extension du pouce étaient conservés. Il n’y avait pas par ailleurs de troubles vasculaires ni de déficit sensitivomoteur en aval. L’examen radiologique standard mettait en évidence un épaississement des parties molles. L’échographie de cette masse révélait une lésion tissulaire bien limitée au contact du fléchisseur et vascularisée au doppler.

Résultat :
Patiente âgée de 62 ans, aux antécédents de diabète et de thyroïdectomie, consulta pour dysesthésie et tuméfaction douloureuse de la face palmaire du pouce droit, d’augmentation progressive. L’examen retrouvait une tuméfaction palmaire du pouce droit, ferme, non pulsatile, non douloureuse et multilobée, mesurant 4 cm de grand axe. Cette masse était non adhérente à la peau mais fixée au plan profond. Les mouvements de flexion et d’extension du pouce étaient conservés. Il n’y avait pas par ailleurs de troubles vasculaires ni de déficit sensitivomoteur en aval. L’examen radiologique standard mettait en évidence un épaississement des parties molles. L’échographie de cette masse révélait une lésion tissulaire bien limitée au contact du fléchisseur et vascularisée au doppler. Un complément par une IRM montrait une tuméfaction au niveau de la face palmaire de P1 et P2 du pouce droit mesurant 4x1 cm en hypersignal T1 et T2 qui se rehaussait de façon hétérogène et modéré après injection de gadolinium, évoquant une tumeur à cellules géantes de la gaine du fléchisseur du pouce. Une biopsie-exérèse de cette tumeur était alors réalisé et l’étude histologique a confirmé le diagnostic de tumeur à cellules géantes des gaines tendineuses.

Conclusion :
Les tumeurs à cellules géantes des gaines synoviales sont des tumeurs bénignes mais à malignité locale tout comme les tumeurs à cellules géantes osseuses. Leur évolution lente a comme conséquence un diagnostic tardif. Leur prise en charge repose sur l’exérèse chirurgicale.

188: Aspects cliniques de l’ostéogenèse imparfaite : à propos de 5 cas

Introduction :
L’ostéogénèse imparfaite (OI) est une affection génétique rare caractérisée par une expression clinique très variable avec des formes majeures létales périnatales et des formes modérées pouvant passer inaperçues. Ses manifestations rhumatologiques sont de sévérité variable. Nous rapportons dans ce cadre 5 observations.

Matériels et méthodes :
Il s’agissait de 3 femmes et de 2 hommes âgés en moyenne de 29,6 ans [19-37 ans]. Un antécédent familial connu d’OI était retrouvé dans 1 cas et celui de surdité dans 2 cas. Une patiente était issue d’un mariage consanguin de premier degré. Les motifs de consultations étaient des fractures à répétition depuis le jeune âge (3 cas) et une dorsolombalgie mécanique chronique (2 cas). L’examen clinique notait des troubles de la croissance avec une petite taille dans 3 cas, des sclérotiques bleues dans 4 cas et des troubles de la dentinognèse dans 2 cas. Les autre anomalies constatées à l’examen étaient une raideur rachidienne, une scoliose dorsale avec saillie du sternum, une scoliose dorsolombaire dans 1 cas chacun.

Résultat :
Il s’agissait de 3 femmes et de 2 hommes âgés en moyenne de 29,6 ans [19-37 ans]. Un antécédent familial connu d’OI était retrouvé dans 1 cas et celui de surdité dans 2 cas. Une patiente était issue d’un mariage consanguin de premier degré. Les motifs de consultations étaient des fractures à répétition depuis le jeune âge (3 cas) et une dorsolombalgie mécanique chronique (2 cas). L’examen clinique notait des troubles de la croissance avec une petite taille dans 3 cas, des sclérotiques bleues dans 4 cas et des troubles de la dentinognèse dans 2 cas. Les autre anomalies constatées à l’examen étaient une raideur rachidienne, une scoliose dorsale avec saillie du sternum, une scoliose dorsolombaire dans 1 cas chacun. L’audiométrie objectivait une surdité de sévérité variable dans 3 cas. Le bilan radiologique montrait une déminéralisation osseuse diffuse dans 3 cas et des fractures vertébrales étagées dans 2 cas. L’ostéodensitométrie révélait une ostéoporose chez 4 patients. Un traitement par bisphosphonates était administré chez 3 patients.

Conclusion :
L’OI à révélation rhumatologique s’avère bénigne. Son traitement a bénéficié ces dernières années de l’apport des bisphosphonates.

189: Ostéonecrose aseptique de la rotule: A propos d'un cas et revue de la littérature

Introduction :
L'ostéonécrose aseptique du genou occupe le 2éme rang en terme de fréquence après celle de la tête fémorale. La rotule est en revanche un siège inhabituel puisque seulement une cinquantaine de cas ont été rapportés dans la littérature. Nous en rapportons une nouvelle observation originale également par son caractère multifocal chez une patiente lupique.

Matériels et méthodes :
Mme H.A, âgée de 50 ans, est suivie pour lupus systémique depuis l'âge de 15 ans, équilibrée par 5 mg/j de Prednisone depuis plusieurs années. Elle nous a été adressée pour gonalgies bilatérales de type mixte résistantes aux antalgiques et AINS. A l'examen, la patiente était apyrétique. L'examen cardiovasculaire, pleuropulmonaire neurologique était sans particularités. L'examen ostéoarticulaire était normal en dehors d'un syndrome fémoro-patellaire bilatéral. A la biologie, il existait un syndrome inflammatoire biologique avec VS à 75 mm, CRP à 13 mg/l, les GB étaient à 7200, la fonction rénale et l'EPP étaient normales. La protéinurie de 24H était négative et l'hématurie absente. Le bilan radiologique a objectivé de multiples foyers d'ostéonécrose siégeant aux métaphyses tibiales et fémorales avec une image d'ostéonécrose patellaire gauche.

Résultat :
Mme H.A, âgée de 50 ans, est suivie pour lupus systémique depuis l'âge de 15 ans, équilibrée par 5 mg/j de Prednisone depuis plusieurs années. Elle nous a été adressée pour gonalgies bilatérales de type mixte résistantes aux antalgiques et AINS. A l'examen, la patiente était apyrétique. L'examen cardiovasculaire, pleuropulmonaire neurologique était sans particularités. L'examen ostéoarticulaire était normal en dehors d'un syndrome fémoro-patellaire bilatéral. A la biologie, il existait un syndrome inflammatoire biologique avec VS à 75 mm, CRP à 13 mg/l, les GB étaient à 7200, la fonction rénale et l'EPP étaient normales. La protéinurie de 24H était négative et l'hématurie absente. Le bilan radiologique a objectivé de multiples foyers d'ostéonécrose siégeant aux métaphyses tibiales et fémorales avec une image d'ostéonécrose patellaire gauche. Une scintigraphie osseuse a été demandée et a montré de multiples foyers d’ostéonécrose récente et semi-récente de la hanche gauche, des deux genoux et de la tête du premier métatarsien gauche.

Conclusion :
Malgré sa rareté, l'ostéonécrose de la rotule doit figurer parmi les diagnostics étiologiques de gonalgies au cours du lupus systémique, à fortiori chez les patients sous corticothérapie au long cours.

190: Dysarthrie ataxique révélatrice d’un syndrome de Fahr

Introduction :
Le syndrome de Fahr (SF) est une entité anatomoclinique rare, définie radiologiquement par l’existence de calcifications cérébrales, bilatérales et symétriques touchant les noyaux gris centraux (NGC).

Matériels et méthodes :
Nous rapportons l’observation d’un patient qui a été hospitalisé pour des troubles neurologiques (dysarthrie et ataxie) et dont les examens ont permis la découverte d’un syndrome de Fahr associé à une hypoparathyroidie.

Résultat :
Un homme âgé de 39 ans était hospitalisé pour une asthénie physique et psychique, une dysarthrie et une ataxie. Dans ses antécédents, on notait une cataracte bilatérale opérée et une épilepsie de type grand mal non explorée. A l’examen, il existait un trouble de la marche à type d’instabilité à la station debout, associé à des troubles de la parole à type de dysarthrie avec des accès de bredouillement et un ralentissement idéomoteur. Il n’existait pas de déficit sensitivomoteur. Les réflexes ostéotendineux étaient présents et symétriques. Le tonus était un normal. Il n’y avait pas trouble de la coordination, ni d'atteinte des nerfs crâniens. La tomodensitométrie (TDM) cérébrale révélait des calcifications intracérébrales, bilatérales et symétriques, intéressant les noyaux gris centraux, les noyaux dentelés du cervelet et la substance blanche péri ventriculaire (figures 1,2,3). Les examens biologiques mettaient en évidence une hypocalcémie à 1,55 mmol/l (N: 2,25–2,60), une hyperphosphorémie à 2,1 mmol/l (N: 0,8–1,45). Le taux sérique de parathormone, mesuré par méthode radio-immunologique directe était de 5 pg/ml (N : 15–56 pg/ml). Le dosage de la vitamine D était normal. Le bilan immunologique, hormonal, thyroïdien ainsi que la fonction rénale et la protidémie étaient sans anomalies. L’électrocardiogramme objectivait un allongement de l’espace QT. L’échographie cervicale montrait une glande thyroïde d’échostructure normale. Le diagnostic de syndrome de Fahr révélant une hypoparathyroïdie (probablement primitive auto-immune) était retenu et un traitement substitutif associant du calcium (3g/j) et de la vitamine D hydroxylée (un- alfa 1 µg une fois par jour) fut entrepris. L’évolution à quatre mois était marquée par une amélioration biologique mais avec persistance des troubles neurologiques. Au scanner X cérébral de contrôle, les images radiologiques étaient inchangées.

Conclusion :
Le syndrome de Fahr est une entité anatomo-clinique et radiologique rare, aux multiples aspects cliniques et étiologiques, dont le mécanisme physiopathologique des lésions reste mal élucidé. Notre observation souligne l’intérêt de rechercher des anomalies du métabolisme phosphocalcique et la présence de calcifications cérébrales chez les patients présentant des troubles neurologiques afin de mettre en route les mesures thérapeutiques appropriées.

191: Myélome multiple révélé par une localisation thoracique : à propos d’un cas

Introduction :
Les localisations extra-osseuses du myélome multiple sont rares au moment du diagnostic. Elles sont plus fréquentes en cas de maladie évoluée mais ne dépassent pas 5 %.Elles témoignent d’une maladie agressive. Le thorax est exceptionnellement le siège d’atteinte myélomateuse extra-osseuse.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons le cas d’un homme présentant un plasmocytome thoracique révélant un myélome multiple.

Résultat :
Nous rapportons le cas d’un homme âgé de 68 ans, tabagique à 70PA qui accusait depuis 6 mois une douleur basi-thoracique gauche. L’examen clinique a trouvé une altération de l’état général, une douleur à la palpation des cotes gauches. La radiographie thoracique de face a objectivé une opacité pariétale gauche avec une lyse costale. La TDM thoracique a montré une volumineuse masse pariétale gauche centrée sur l’arc latéral de la quatrième cote gauche mesurant 5.6x3.6 cm dans le plan axial, et s’étendant sur 5 cm en hauteur. Cette masse présentait une extension endo-thoracique sans extension exo-thoracique. On notait également des adénomégalies hilaire et inter bronchique droites. L’étude en fenêtre osseuse montrait de multiples lésions ostéolytiques diffuses à tout le squelette : rachis dorsal, sternum, cotes, omoplate et clavicule. Le bilan biologique révélait une anémie normochrome normocytaire à 6.5g/dl, une VS à 145 mm à la première heure et une CRP à 21 mg/l. La calcémie était à 3.4 mmol/l, le taux de PAL était de 59U/I et la créatinine était à 120µmol/l.Un pic monoclonal au niveau des Béta globulines,mesuré à 60g/l,a été retrouvé à l’électrophorèse des protéines plasmatiques. L’IEPP présentait une gammapathie monoclonale de type IGA Kappa .Le myélogramme a montré une infiltration par des plasmocytes dystrophiques à 20% permettent de retenir le diagnostique de MM. Outre une hyperhydratation et un traitement par bisphosphonates IV, une polychimiothérapie à base de Melphalan-Prednisone- Thalidomide a été instaurée.

Conclusion :
La présence d’un plasmocytome thoracique isolé est un mode de révélation rare du myélome multiple. Elle nous a fait discuter chez un homme fumeur le diagnostic de cancer bronchopulmonaire. L’électrophorèse des protéines plasmatiques et l’IEPP ont permis d’orienter le diagnostic.

192: PROFIL ELECTROPHORETIQUE ET IMMUNOELECTROPHORETIQUE DU MYELOME MULTIPLE

Introduction :
Le myélome multiple (MM) est une hémopathie maligne définie par la prolifération intra-médullaire de plasmocytes malins secrétant une immunoglobuline monoclonale sérique et/ou urinaire. L’existence d’une protéine monoclonale est révélée par l’électrophorèse des protéines sériques, où elle apparaît le plus souvent sous la forme d’une bande étroite et symétrique qui migre dans la zone des gammaglobulines ou plus rarement dans la zone des bêtaglobulines. On peut retrouver une hypogammaglobulinémie. La confirmation de la clonalité nécessite la pratique d’une étude en immunofixation qui permet la détermination de l’isotope de la chaîne lourde (gamma, alpha, ou delta) et de la chaîne légère de cette protéine.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective colligée au service de rhumatologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis sur une période de 10 ans (janvier 2004–décembre 2013).Tous les dossiers de patients hospitalisés pour myélome multiple ont été recensés. Notre but était d’étudier les anomalies rencontrées au niveau de l’électrophorèse des protéines sériques (EPP) et de l’immunofixation(IEPP).

Résultat :
Nous avons inclus 40 patients. Une légère prédominance féminine a été notée, soit 52,5% des patients. Notre population était âgée en moyenne de 62,8ans (de 38 à 81 ans).Le délai diagnostic était de 6mois. La douleur osseuse a été le principal motif de consultation (90%). Une perturbation du bilan biologique a été retrouvée dans 7,5% des cas. Le myélome multiple a été découvert dans le cadre du bilan étiologique d’une fracture pathologique de l’extrémité supérieure du fémur dans (2,5%) des cas. A l’EPP sanguine, on a noté un pic monoclonal migrant dans la zone des gammaglobulines dans 45%, moins fréquemment dans la zone des bêtaglobulines (35 % des cas).Une hypogammaglobulinémie isolée a été retrouvée dans 10% des cas. L’EPP était normale dans quatre cas. Ces patients présentaient une douleur osseuse inflammatoire, une AEG et/ ou une hypercalcémie motivant la réalisation du myélogramme qui a permis de retenir le diagnostic dans tous les cas.Le MM était soit à chaînes légères soit à IgG. L’immunofixation a permis de retrouver une monoclonalité de type Ig G dans 57,5 % des cas, IgA dans 25% des cas et enfin la présence de chaines légères monoclonales dans 17,5% des cas.

Conclusion :
Au cours du myélome multiple, l’EPP révèle le plus souvent un pic monoclonal en zone gamma. Cependant, l’EPP peut être normale ce qui incite à pousser les explorations lorsqu’il existe une forte suspicion diagnostique.

193: LES COMPLICATIONS DU MYELOME MULTIPLE DU SUJET AGE

Introduction :
Le myélome multiple (MM) est caractérisé par une prolifération monoclonale de plasmocytes envahissant la moelle osseuse. Il touche préférentiellement le sujet âgé. Les complications au sein de cette population sont fréquentes et grèvent le pronostic. Le but de notre étude est d’analyser la fréquence et le type des complications du myélome multiple du sujet âgé.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au service de rhumatologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis sur une période de 10 ans (janvier 2004–décembre 2013). Nous avons recueilli les données épidémiologiques, cliniques, biologiques et les complications des sujets âgés à partir des observations cliniques.

Résultat :
Nous avons colligé 40 dossiers de MM. La proportion de sujets âgés était de 42,5 % dans notre série. Il s’agissait de 8 hommes et 9 femmes (sex-ratio : 0,98) dont l’âge moyen au moment du diagnostic était de 72ans (de 65 à 81 ans). Le délai moyen de diagnostic était de 10 mois. Le myélome multiple a été découvert à l’occasion de douleurs osseuses dans 92,35% et de découverte biologique dans le reste des cas.Soixante-cinq pour centdes patients présentaient une anémie, 35,3% une hypercalcémie, 29,4% une élévation de la créatininémie, 94% une accélération de la VS et 64,7 % une augmentation de la CRP. Les complications objectivées étaient diverses. Elles ont été notées dans 12 cas/17 .Il s’agissait de complications infectieuses dans 6 cas/17 :à type de septicémie à staphylocoque aureus à porte d’entrée pulmonaire dans un cas, de septicémie à streptocoque à porte d’entrée cutanée dans un cas, de septicémie à E.coli à porte d’entrée urinaire dans un cas, de cellulite de la face dans un cas et d’abcès de la cuisse dans un cas et d’arthrite septique du coude dans un cas. Une complication hématologique a été notée dans un cas avec la présence d’un anticorps anticoagulant circulant responsable d’un cas d’hypocoagulabilité. Les complications thromboemboliques étaient à type d’embolie pulmonaire dans un cas et de thrombose veineuse superficielle dans un cas (soit 2 cas/17). Les complications neurologiques étaient retrouvées dans 5 cas/ 17. Il s’agissait de polyneuropathie sensitivomotrice axonale dans 3 cas, de compression médullaire dans un cas et de confusion associée à des céphalées en rapport avec une hypercalcémie maligne dans un cas. Les complications rénales étaient à type d’insuffisance rénale aiguë dans 6 cas/17 .Trois cas d’ostéonécrose aseptique ont été signalés : deux cas étaient imputables au traitement (bisphosphonates IV) et un cas était imputable au MM.

Conclusion :
les complications du MM du sujet âgé sont surtout d’ordre infectieux, neurologique et thromboembolique. Elles sont responsables d’une morbi-mortalité importante aggravant le pronostic du myélome multiple.

194: SURVIE AU COURS DU MYELOME MULTIPLE : ETUDE D’UNE POPULATION TUNISIENNE

Introduction :
Au cours des 10 dernières années, nous avons assisté à des progrès considérables en matière de traitement du myélome, grâce à l’introduction des nouveaux médicaments. Ces progrès thérapeutiques se traduisent par un allongement de la survie des patients en médiane entre 5 et 7 ans dans les séries occidentales. A travers ce travail nous avons cherché à savoir ce qu’il en est de nos patients.

Matériels et méthodes :
Nous nous proposons de déterminer la survie moyenne et l’évolution en fonction du traitement. Pour cela, une étude transversale descriptive incluant les patients suivis pour Myélome Multiple a été menée. Les données démographique, cliniques, paracliniques, évolutifs ont été recueillis de dossiers médicaux .Les patients pour les quels on n’avait pas de nouvelles ont été contactés téléphoniquement.

Résultat :
Trente-huit patients ont été inclus dans cette étude dont l’âge moyen était de 62 ans avec un sex- ratio H/F de 0.9. Le MM était de type IgG dans 21 cas (55,3%), de type IgA dans 10 cas (26,3%) et à chaînes légères dans 7 cas (18 ,4%). Cinq patients avaient un stade I, 3 patients avaient un stade II et 30 patients avaient un stade III. Dix-sept patients (44,7%) ont bénéficié d’une autogreffe de moelle osseuse, 16 patients (42,1%) ont bénéficiés d’une poly chimiothérapie dont 10 cas à base de Melphalan-Prednisone –Thalidomide (MPT) et 6 cas à base de Melphalan-Prednisone (MP). L’abstention avec surveillance a été indiquée chez les 5 patients ayant un MM asymptomatique. Vingt cas (52,6%) ont été décédés avec une survie moyenne de 33 mois et une médiane de survie de 48 mois. Dix-huit patients (47,4%) sont encore vivants avec une durée d’évolution moyenne de 41 mois. Dans le groupe de patients qui ont bénéficié d’une autogreffe, le taux de décès était de 58.8% avec une survie moyenne de 32 mois et un âge moyen de 56 ans. Pour les vivants de ce groupe, la durée moyenne de survie est de 45 mois avec un âge moyen de 53 ans. Dans le groupe dont les patients ont reçu une poly chimiothérapie à base de MPT, le taux de décès était de 50% avec une survie moyenne de 25 mois et un âge moyen de 66 ans. Pour les vivants de ce groupe, la durée moyenne de survie est de 25 mois avec un âge moyen de 69 ans. Les deux tiers des patients qui ont reçu une poly chimiothérapie à base de MP sont décédés avec une survie moyenne de 54 mois et un âge moyen de 72 ans. Pour les vivants de ce groupe, la durée moyenne de survie est de 48 mois avec un âge moyen de 75 ans.

Conclusion :
La survie chez nos patients semblait inférieure à celle observée dans la littérature, en rapport vraisemblablement avec la petite taille de notre échantillon .Une étude tunisienne multicentrique est nécessaire.

195: L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale chez l’enfant drépanocytaire :à propos de 12 cas

Introduction :
L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (ONATF) est une complication fréquente de la drépanocytose qui expose à un risque majeur de destruction de l'articulation dont les conséquences sont particulièrement graves, notamment chez les sujets jeunes et actifs. Le but de notre travail est d'évaluer la prévalence de I'ONATF dans une série tunisienne d’enfants drépanocytaires et de décrire les profils clinique et radiologique de ces patients.

Matériels et méthodes :
Il s'agit d'une étude prospective portant sur 85 enfants suivis au service d’immuno- hématologie pédiatrique centre national de greffe de moelle osseuse pour syndrome drépanocytaire majeur. Tous les malades ont bénéficié d’un examen clinique 4 fois par an et d'une radiographie standard centrée sur les deux hanches une fois par an ou en cas d’anomalie à l’examen clinique. La classification adoptée était celle d'ALERT et FICAT.

Résultat :
La prévalence de I'ONATF était de 14 % dans notre série. L’âge moyen de sa survenue était de 13 ans (6 -17 ans). Parmi nos malades 7 étaient classés stade III, 5 stade II et 2 stade IV. L'atteinte était bilatérale d'emblée dans 2 cas. Ces malades présentaient tous un caractère sévère de leur maladie .En effet, 8 parmi eux faisaient au moins 3 crises vaso-occlusives par an, nécessitant une hospitalisation et dont certains ont été mis sous hydroxyurée. 3 patients ont développé des accidents vasculaires cérébraux ischémiques itératifs, nécessitant un échange transfusionnel, une autre patiente a présenté 3 épisodes de séquestration splénique.

Conclusion :
L’ONATF est une complication réelle de la drépanocytose, elle est associée aux formes sévères de la maladie. La fréquence du stade III d’emblé dans notre série, impose une surveillance plus vigoureuse afin de dépister cette complication grave plus précocement.

196: Maladie de Paget osseuse dans la race noire. A propos d’un cas

Introduction :
La maladie de Paget est une ostéodystrophie bénigne caractérisée par une différence frappante dans la distribution raciale et géographique. Cette pathologie est considérée comme extrêmement rare chez les personnes d’origine non caucasienne.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons l’observation d’une patiente tunisienne de race noire, et discutons les particularités épidémiologiques de cette maladie.

Résultat :
Madame AH, âgée de 52 ans, de race noire selon l’apparence physique et l’histoire familiale, est suivie depuis 2 ans pour une maladie de Paget osseuse, localisée au crâne et à l’hémi-bassin gauche. La maladie a été révélée par des phosphatases alcalines élevées à six fois la normale. La patiente était asymptomatique. L’examen ostéo-articulaire était normal. Le bilan phosphocalcique était normal et il n’existait pas de syndrome inflammatoire biologique. Le diagnostic de maladie de paget osseuse a été confirmé par un aspect radiologique typique : épaississement de la voute crânienne, condensation de l’hémi-bassin gauche et hypertrophie de la branche ischio-pubienne gauche. Compte tenu des localisations à risque, un traitement par Pamidronate (Aredia*) 60mg/j pendant 3 jours a été indiqué. Au cours du suivi, la patiente est restée asymptomatique et une normalisation du taux de phosphatases alcalines a été notée.

Conclusion :
En accord avec les données de la littérature, le profil de la maladie de paget chez notre patiente ne présentait pas de particularités par rapport à celui rapporté habituellement chez les personnes d’origine caucasienne. L’étiologie de la maladie de Paget osseuse reste sujette à discussion. Sa prédilection raciale indiquerait une prédisposition génétique.

197: OSTEONECROSE DE LA MACHOIRE AU COURS D’UN TRAITEMENT PAR BISPHOSPHONATE PAR VOIE ORALE

Introduction :
L’ostéonecrose de la mâchoire est une complication qu’est plus fréquente chez les patients traités de façon prolongée et à forte dose de bisphosphonates par voie intraveineuse surtout dans les pathologies malignes.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons un cas ostéonecrose de la mâchoire au cours d’un traitement par bisphosphonate par voie orale.

Résultat :
Observation : Femme âgée 64 ans aux antécédents d’hypertension artérielle et de diabète, suivie dans notre consultation de rhumatologie pour ostéoporose depuis 2010 (T score au niveau du rachis lombaire -2,6) traitée par alendronate (Fosavance75mg/semaine). Une extraction dentaire du 45ème faite en mai 2013 et depuis la patiente présente des douleurs intenses au niveau de la mandibule droite avec à l’examen présence d’une ulcération qui fait soudure de pus en regard de la cicatrice d’extraction dentaire du 45ème. A la radiographie panoramique, découverte d’une image lytique au niveau du même site . Le scanner des maxillaires montre la présence une plage d’ostéolyse bien limitée de type mitée cortico-médullaire du versant alvéolaire de la branche mandibulaire droite à l’insertion des 45 et 46 ème. Elle est entourée par une ostéo condensation péri-lésionnelle et s’associe à une réaction périostée unilamellaire. La patiente est mise sous antibiotique (augmentin à la dose de 3 G/jet flagyl à la dose de 250mg deux comprimés, deux fois par jour) avec nette régression des douleurs et disparition de l’ulcération. Le traitement par bisphosphonates est arrêté.

Conclusion :
L’ostéonecrose est une complication exceptionnelle des bisphosphonates utilisés pour le traitement d’ostéoporose. Cette complication ne remet pas en question l’intérêt des bisphosphonates. Récemment des cas d’ostéonecrose de la mâchoire sont rapportés au cours du traitement par alendronate. Les soins dentaires peuvent être réalisés, l’extraction dentaire doit être le moins traumatique possible avec suture des berges et prescription d’un antibiotique.

198: Profil étiologique des coxopathies en dehors des rhumatismes inflammatoires chroniques

Introduction :
Les coxopathies représentent un motif fréquent de consultation en milieu rhumatologique. Elles peuvent être d’étiologie divers : dans le cadre d’un rhumatisme inflammatoire chronique (RIC) ou non. L’objectif de ce travail était d’étudier le profil clinique, radiologique et étiologique des coxopathies n’entrant pas dans le cadre des RIC.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective descriptive et monocentrique portant sur les dossiers des patients hospitalisés entre 2002 et 2012 et ayant une coxopathie qui n’était pas en rapport avec un RIC.

Résultat :
Nous avons colligés 27 dossiers de 16 femmes et 11 hommes âgés en moyenne de 48,6 ans [22-77]. Le délai moyen de diagnostic était 20 mois [1jour-29ans]. La symptomatologie était de type inflammatoire dans 19 cas. Une impotence fonctionnelle et une diminution du périmètre de marche étaient notées dans 3 cas chacune. Une altération de l’état général a été observée dans trois cas et une fièvre dans 8 cas. L’examen a mis en évidence une boiterie (n=5) et une limitation articulaire (n=23). Un syndrome inflammatoire biologique était présent chez 12 patients. Il s’agissait d’une coxite infectieuse (n=8), d’une dysplasie spondylo-épiphysaire (n=4), d’une algodystrophie (n=5), d’une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (n=2), d’une tumeur osseuse (n=2) : primitive dans un cas (chondrosarcome) et métastase osseuse dans le 2ème cas, d’une coxarthrose (n=5) : primitive dans 3 cas et secondaire à une maladie protrusive et au syndrome de Legg-Perthès-Calvé, chacun dans un cas et d’une chondrocalcinose articulaire (n=1). Le diagnostic étiologique était retenu sur : les radiographies standards (n=9), l’IRM (n=8) et la biopsie osseuse (n=2). L’atteinte était présumé infectieuse sans preuve bactériologique dans 7/8cas.

Conclusion :
L’atteinte de la hanche en dehors des rhumatismes inflammatoires chroniques se caractérise par un profil étiologique polymorphe.

199: La myosite ossifiante circonscrite a propos de dix cas N. Bagane1, K. Mrad Dali 2, I. Hasni 2, K. Tlili 2 Service de consultation externe hopital régionale Ibn Jazzar Kairouan1; Service de radiologie, CHU Sahloul Sousse 2

Introduction :
La myosite ossifiante circonscrite (MCO) est une pathologie bénigne des parties molles survenant chez des sujets jeunes suite à un traumatisme dans 60%. Son aspect clinique et en imagerie peut être trompeur et faire évoquer un processus néoplasique sarcomateux. L’objectif de ce travail est d’illustrer les différents aspects en imagerie et particulièrement en IRM de cette affection.

Matériels et méthodes :
Dix observations de MOC sont colligées durant une période de six ans (2000-2006). Les patients étaient explorés par des radiographies standard dans 10 cas, l’échographie 8 cas, la TDM 7 cas et l’ IRM dans 3 cas.

Résultat :
Il s’agissait de cinq hommes et cinq femmes, l’age moyen était de 24,5 ans. Le motif de consultation était une tuméfaction douloureuse dans tous les cas localisée au niveau de la cuisse 7cas, du bras 1cas, avant bras 1 cas et épaule 1 cas. Les radiographies standard avaient montré des calcifications des parties molles dans 8 cas, l’échographie avait révélé une masse hypo échogène contenant des calcifications dans 4 cas. L’aspect TDM était une masse hypo, iso ou hyperdense avec calcifications au sien de la masse dans 7 cas, associé à une réaction périostée lamellaire de l’os en regard dans 1 cas. L’IRM a montré une masse polylobée bien limitée des parties molles dans 3 cas.

Conclusion :
Il est important de connaître les aspects en imagerie de la MOC pour éviter la confusion diagnostique potentielle avec une tumeur osseuse maligne d’autant plus que l'étude histologique peut induire en erreur, ou être non concluante.

200: LA RENTABILITE DIAGNOSTIQUE DU MYELOGRAMME

Introduction :
Le diagnostic de myélome multiple (MM) repose sur la présence d’une plasmocytose médullaire supérieure à 10 %, souvent dystrophique, permettant de différencier le MM de la gammapathie monoclonale de signification indéterminée. Le diagnostic positif impose la réalisation d’une ponction sternale(PS). Il arrive cependant que la PS soit non contributive. En cas de forte suspicion diagnostique, on a recours à la biopsie ostéo-médullaire(BOM).

Matériels et méthodes :
Une étude rétrospective descriptive a été menée au service de rhumatologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis sur une période de 10ans (janvier 2004–décembre 2013) comportant des dossiers de patients hospitalisés pour myélome multiple. Notre but était d’étudier la rentabilité diagnostique du myélogramme.

Résultat :
Notre étude a porté sur 40 patients atteints de MM d’âge moyen 62,8 ans (de 38 à 81 ans). Une légère prédominance féminine a été notée (sex-ratio : F/H : 1,1). Le délai moyen de diagnostic était de 6mois. Le myélogramme, fait dans tous les cas, a permis de confirmer le diagnostic de myélome multiple dans 90% des cas. Le pourcentage médian d’infiltration de la moelle osseuse était de 40 % (une infiltration médullaire entre 12 % et 100 %).Il était non concluant dans 10 % des cas (4 patients). Dans 3 cas, la PS a mis en évidence une plasmocytose médullaire inférieure à 10%.Dans le quatrième cas, il existait un doute entre une infiltration plasmocytaire et une infiltration lymphoplasmocytaire. La BOM a permis de redresser le diagnostic pour tous les patients.

Conclusion :
Dans le myélome multiple, la rentabilité diagnostic du myélogramme n’est pas égale à 100%. On peut avoir recours à la BOM soit parce que le pourcentage d’infiltration est inférieur à 10%, soit pour trancher entre infiltration lymphocytaire ou plasmocytaire.

201: LES PARTICULARITES DU MYELOME MULTIPLE CHEZ LE SUJET JEUNE

Introduction :
Le myélome multiple (MM) est une infiltration plasmocytaire maligne de la moelle osseuse. L’âge moyen de survenue est au-delà de 60 ans. Il touche de plus en plus de sujets jeunes. Nous présentons à travers notre série, l’aspect clinique, les complications, le traitement ainsi que l’évolution de cette pathologie chez le sujet jeune.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive réalisée au service de rhumatologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis sur une période de 10 ans (janvier 2004–décembre 2013). Ont été recueillis les données démographiques des patients ainsi que les données cliniques, les complications et l’évolution de la maladie. Nous avons divisé les patients en deux groupes : le groupe1(G1) >65ans (sujet âgé) et le groupe2 (G2) <65ans (sujet jeune).

Résultat :
Nous avons revu 40 dossiers de patients atteints de MM. Le groupe 1 a comporté 23 patients (58.8%). Il s’agit de 12 femmes et 11 hommes, d’âge moyen au moment du diagnostic de 57 ans (38–64 ans). Le délai du diagnostic était plus court chez les sujets jeunes (5 mois dans G1 vs 10 mois dans G2). Le MM à chaines légères était retrouvé uniquement chez ce même groupe. Le MM à IgG était le type le plus fréquent dans les 2 groupes (52,2% dans G1 et 64,7% dans G2). Le MM asymptomatique était moins fréquent dans G1 (8,7% Vs 23,5% chez les sujets âgés). Les complications étaient notées chez 43.5% des sujets jeunes Vs 70.6% des sujets âgés. Elles étaient à type d’infection urinaire dans 2 cas, d’infection pulmonaire dans un cas, de compression médullaire et d’insuffisance rénale aigue dans 21,7% des cas chacune. Une autogreffe de moelle osseuse a été indiquée dans 91,3% des cas, une polychimiothérapie dans 3 cas pour échec d’induction et une abstention avec surveillance dans deux cas. Le taux de décès dans G1 était légèrement supérieur comparativement au G2 (43,5% vs 41,2%) avec une survie moyenne de 28 mois.

Conclusion :
Bien que le MM dans notre série soit grevé de mois de complications, la survie ne semblait pas meilleure.